Сшивание мениска коленного сустава

В полости коленного сустава по периферии расположены две хрящевые прокладки-внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) мениски. Лежат они в суставе не свободно, а фиксированы изнутри к капсуле сустава. В значительной степени вес тела распределяется на суставные хрящи бедренной и большеберцовой костей, однако мениски выполняют важные амортизирующую и стабилизирующую функции и защищают сустав от травмирующих воздействий при угловых и скручивающих нагрузках.

В результате резкого движения в суставе мениск ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, происходит разрыв. Если отрывается значительная часть мениска и вывихивается в передний отдел сустава, колено «заклинивает» и полноценное разгибание становится невозможным.

Чаще формируется лоскут, который периодически смещается внутри сустава при определенных движениях и начинает беспокоить в повседневной жизни, вызывая хруст, щелчки, блокады, резкие болевые ощущения. Разорванный фрагмент не может ни «прирости», ни «рассосаться». Консервативное лечение заключается лишь в обезболивании и снижении нагрузки на травмированный сустав.

Оторванный фрагмент продолжает оказывать механическое воздействие на суставные хрящи, вызывая их преждевременный износ и развитие артроза.

Разумеется мениск в суставе не лишний. Согласно современным представлениям артроскопической хирургии необходимо его сохранить-выполнить шов мениска. Однако это не всегда возможно. Давность разрыва и возраст пациента ухудшают прогноз, но не являются решающими критериями. Более важным является локализация разрыва и степень повреждения ткани мениска. Чем ближе к зоне прикрепления тела мениска к капсуле сустава тем лучше кровоснабжение и тем крепче образуется рубец после пришивания. При лоскутном разрыве, особенно давнем, лоскут мениска становится искалеченным в результате постоянных заклиниваний между суставными поверхностями и непригоден для шва. В этом случае из двух зол хирург выбирает меньшее и удаляет все фрагменты, которые могут смещаться в центр сустава и повреждать хрящевую поверхность — резекция мениска. Несмотря на богатый арсенал диагностических методов, принять окончательное решение о возможности шва мениска хирург может лишь оказавшись в суставе, и визуально оценив особенности разрыва.

Что такое мениск коленного сустава? В самом сложном по конфигурации мыщелковом сочленении костно-мышечной системы – коленном суставе – находятся две подвижные волокнистые хрящевые прослойки С-образной формы, которые называются мениски (медиальный и латеральный). Они играют многозначительную роль, так как принимают непосредственное участие в правильном распределении нагрузок на сустав, амортизации и устойчивости коленного отдела при сгибании, разгибании, вращении. Помимо этого, эластичные элементы защищают гиалиновый хрящ суставных костей, что предохраняет его от повреждений и снижает вероятность развития артроза. Место расположения функциональных волокнисто-хрящевых тел – между бедренной и большой берцовой костью.

К сожалению, важные амортизирующие прокладки, заботливо оберегая структуры коленного сустава от силовых толчков, повышенного трения, дестабилизации сочленения в целом, нередко сами же первыми попадают под удар, в прямом смысле этого слова. Несмотря на тот факт, что природа наделила их особенными свойствами упругости, растяжимости, устойчивости к механическому воздействию, хрящевые прослойки при неблагополучных обстоятельствах легко повреждаются.

Как правило, целостность их тканей теряется во время спортивных занятий, падений, нефизиологического поворота и резкого сгибания-разгибания колена, вращательных движений на одной ноге, ротации конечности в согнутом или полусогнутом состоянии с фиксированной стопой, неудачного спрыгивания с высоты и пр. Как следствие, разрыв хрящевых волокон и угнетение функций коленного отдела. При подобном поражении довольно часто требуется операция на мениск с целью его частичного или полного удаления, сшивания или протезирования. Консервативный подход целесообразен лишь при незначительных травмах.

Диагностическое обследование

Наиболее подвержен повреждениям медиальный (внутренний) элемент, поскольку он на анатомическом уровне менее подвижен, чем противоположный (внешний) мениск, что при неудачных движениях, мощных толчках и ударах, нехарактерных поворотах ноги в области колена делает его слишком уязвимым. Несомненно, латеральный компонент тоже может настигнуть неприятная участь, однако, как показывают наблюдения, он повреждается в 3 раза реже. Операция на мениске коленного сустава медиального типа, следовательно, более востребована.

Понять, что целостность волокнисто-хрящевых тканей нарушена, можно по резко появившейся сильной боли и ощущению своеобразного хруста. Также на почве разрыва возникают:

  • прострелы (локально) при совершении движений;
  • снижение опроспособности конечности;
  • подавление двигательных функций колена;
  • сложности при передвижении, особенно при ходьбе по лестнице;
  • болезненное щелканье с последующим заклиниванием колена (блокированием движений);
  • местный отек, воспаление, локальное повышение температуры.

Важно! Абсолютно любые травмы хряща должны в неукоснительном порядке лечиться! Самостоятельно поставить себе точный диагноз не получится, можно лишь предположить, что с одним из менисков случилась беда. Подтвердить или опровергнуть ваши предположения сможет только специальное диагностическое обследование у ортопеда-травматолога.

Сначала специалист выслушивает жалобы больного, делает визуальный и пальпационный осмотр, проверяет амплитуду движений не только коленного сустава, но и тазобедренного, оценивает болевой фактор путем контролируемого провоцирования боли, тестирует мышечные ткани на способность проводить возбуждение. Все первичные результаты, свидетельствующие о явной проблеме с мениском, должны быть подкреплены эффективными средствами визуальной диагностики, чтобы установить:

  • на каких участках сосредоточено повреждение;
  • какую площадь оно охватывает;
  • какого направления и формы данное травматическое образование;
  • нарушены ли близлежащие структуры (связки, капсула и пр.).

С этой целью прибегают к высокоинформативным диагностическим способам, способным четко визуализировать исследуемый анатомический объект, к ним относят:

  • магниторезонансную компьютерную томографию (МРТ);
  • ультразвуковое исследование колена (УЗИ);
  • диагностическую артроскопию.
Читайте также:  Как прервать половой акт

Что касается рентгена, подобная методика может быть полезна, но только с контрастированием сустава. При обычной рентгенографии мениск на снимках не виден. После установления точного диагноза врач решает, какую тактику лечения лучше применить в конкретном случае. Пациента могут отправить на операцию на мениске коленного сустава или же прописать консервативную терапию.

Нельзя не предупредить о том, что в группу риска входят не только люди, занимающиеся спортом, но и пациенты, у которых присутствуют хронические недуги сустава (артрит, гонартроз и пр.). Им в любой момент может потребоваться операция на колено: мениск при таких состояниях легкоранимый.

Показания для операции

Полное удаление мениска коленного сустава неизбежно, если диагностика показала разрыв большей части тела или раздробленность хрящевой прослойки. К счастью, такое бывает крайне редко. Органосберегающая операция, которая преимущественно и выполняется, заключается в частичном удалении мениска коленного сустава, то есть резекции только нежизнеспособного участка. Что касается консервативной медицины, она задействуется при несущественных надрывах волокон, микротравмах, структурных дегенеративно-дистрофических изменениях, если они не провоцируют ущемления и суставную нестабильность.

По словам врачей, пациенты не всегда сразу обращаются в больницу, а спустя годы после того, как пережили травму. И то, что ранее казалось обычным ушибом, через время приводит к тяжелым осложнениям. Так как амортизирующая прокладка не располагает достаточной сетью кровеносных сосудов, их практически нет, некоторые разрывы в определенных зонах не могут срастись сами по себе – их следует либо резецировать, либо сшивать. Операция на мениске, а ее разумно делать при свежих травмах, что увеличивает шансы на полноценное восстановление двигательных функций, имеет следующие показания:

  • присутствие вертикального разрыва по срединной линии;
  • поперечное или продольное нарушение целостности;
  • лоскутные (языкообразные) передние разрывы;
  • множественные расслоения;
  • отрыв фрагмента хряща от основной пластины;
  • защемление менисковых хрящей;
  • сильно раздробленные структуры;
  • наличие кистозных образований.

Болтающиеся менисковые части или оторванные хрящевые куски, которые постоянно заклиниваются между сочленяющимися костями, – это настоящая катастрофа для двигательно-опорных функций и здоровья суставных поверхностей. Артроз гарантирован, если своевременно не была проведена операция по удалению мениска коленного сустава, вернее, его патологических фрагментов. А запущенный остеоартроз – прямая дорога к инвалидности. Вот поэтому специалисты не советуют испытывать судьбу, а хотя бы для начала обратиться в травмпункт.

Внимание! В интернет-источниках часто упоминается, что якобы делается замена мениска коленного сустава, заметьте, вскользь и без всяких подробностей. Скудные сведения по поводу вживления донорского материала или имплантата менискового тела говорят просто-напросто о том, что такая методика пока не получила одобрения со стороны экспертов по ортопедии. Ввиду недостаточной базы клинических доказательств эффективности замена мениска, в отличие от эндопротезирования коленного сустава, еще не обрела широкого распространения.

Обзор хирургических методов

Операция мениска коленного сустава, подразумевающая полное/неполное удаление, в ортопедии и травматологии зовется менискэктомией. По способу создания доступа методику классифицируют на 2 вида: открытая и закрытая резекция мениска коленного сустава.

Процедура первого типа подразумевает полостное вскрытие сочленения (длина разреза до 8 см) и совершение манипуляций через полностью открытое операционное поле. С такой устаревшей тактикой практически не работают, потому что она сопряжена значительными интра- и постоперационными рисками. Кроме того, послеоперационное лечение удаленного мениска после открытой радикальной хирургии долгое и очень тяжело переносится пациентами.

Второй вариант основывается на использовании современной миниинвазивной эндоскопической технологии – высокотехнологичной артроскопии. Метод позволяет через 2-3 пункционных прокола (величина 5 мм) продуктивно устранить разрыв мениска, операция при этом отличается надежной безопасностью. Именно на артроскопической процедуре сегодня базируется оказание высокоэффективной и щадящей хирургической помощи людям с разнообразными травмами мениска. Рассмотрим, как артроскопическая менискэктомия проходит.

  1. Первоначально вводится, конечно, наркоз. Самый распространенный тип анестезиологического обеспечения для такого сеанса – спинальная анестезия. Безусловно, анестетик может быть введен и общего действия. Еще на этапе предоперационной подготовки больного о грамотном подборе наиболее оптимального обезболивающего заботится анестезиолог.
  2. Дальше хирург вводит в сочленение через миниатюрный доступ тонкую трубку артроскопа, оснащенную видеокамерой, благодаря которой проблемный компонент выводится на экран монитора в многократно увеличенном формате. Затем через такой же небольшой разрез специальными микрохирургическими инструментами удаляется нефункциональный фрагмент или весь мениск. Заметим, что замену менисков коленных суставов донорским материалом или протезом в данном направлении не практикуют.
  3. Нежизнеспособные ткани извлекаются наружу через выводной канал инструмента. При разрыве менисков операция выручает, если нужно прошить разорванный участок. Для этого, используя проводниковую иглу и специальные плетеные нити из полиэстера, врач накладывает прочный продольный или поперечный шов. В конце всех мероприятий делается санация (промывание) сустава с целью дезинфекции и доскональной очистки полости от мелких сегментов хряща.

Малоинвазивная операция – артроскопия мениска – обладает многогранными возможностями. Она используется и для развернутой диагностики различных патологий колена. На сегодняшний день артроскопия является наиболее информативным и стопроцентно достоверным способом определения даже микроскопических изъянов в гиалиновых и менисковых хрящах, связках, костях, мыщелках, бурсах, капсуле и прочих составляющих сочленения.

Современные медицинские технологии, бесспорно, достигли вершины развития, благодаря чему многие серьезные суставные болезни, требующие оперативного вмешательства, лечатся безопасно, бескровно и относительно безболезненно. Минимальная травматичность делает возможным сократить сроки послеоперационного лечения удаленного мениска и значительно минимизировать вероятность развития осложнений.

Осложнения после удаления мениска

Удаление мениска неполное и тотальное может иметь последствия, как и любое оперативное вмешательство, хоть и вероятность возникновения негативных реакций невелика. По статистике около 90 % операций по удалению менисков коленных суставов прогнозируют благополучный результат без постоперационных проблем. Безусловно, при высокой точности манипуляций, соблюдении асептики и антисептики в ходе процедуры и правильном послеоперационном уходе. Но все же, огласим возможные осложнения:

  • тромботические образования в прооперированной конечности;
  • кровотечение вследствие повреждения кровеносных сосудов;
  • травмирование нервного пучка;
  • патогенная инфекция внутри сустава или в операционной ране.
Читайте также:  Остерепар отзывы больных

Бытует мнение, что распространенным после удаления мениска последствием является артроз. Не спорим, однако важно учитывать и тот момент, что тотальная хирургия, а именно она грозит появлением лет через 15 дегенеративного патогенеза – малоупотребительная тактика, применяемая исключительно в особо сложных случаях, как крайняя мера. Например, если масштабы и тяжесть поражения ну никак не подлежат коррекционной пластике или парциальной резекции мениска коленного сустава, что большая редкость.

Специалисты всегда стараются оставить по максимуму функциональную единицу, понимая, что на ней держится биомеханика костного соединения колена. Поэтому руководствоваться тем, что удаление мениска последствия в виде гонартроза коленного сустава спровоцирует, и не идти к врачу, – это огромная ошибка. Серьезные костно-хрящевые дегенерации, плюс атрофия мышц бедра, тогда точно не заставят себя долго ждать. И даже пущенные на самотек несложные дефекты в коллагеновых структурах хряща, которые в свое время можно было бы полностью вылечить вообще консервативно, сулят аналогичный исход.

Ценная информация! В первую очередь операция спасает мениск, а значит, на колено прекратит действовать патологический источник, препятствующий нормальному взаимодействию суставных костей. Благодаря устранению повреждающего фактора сокращается и вероятность формирования дегенеративно-дистрофического очага в структурах костного соединения.

Реабилитационный период

Послеоперационное лечение частично или тотально удаленного мениска значительно проще, чем если бы его структуры были сшитыми. Терапевтическая программа в каждом отдельном случае разрабатывается индивидуально. По окончании реабилитации ограничений по физической активности нет. Но только важно соблюдать врачебные предписания беспрекословно! Нарушения в лечебно-восстановительной терапии опасны появлением серьезных последствий, начиная от развития инфекции и тромбоэмболии, заканчивая повторной травматизацией внутренних структур колена.

  • После артротомии (открытой операции) необходимость в иммобилизации прооперированной ноги составляет в среднем 5 суток, при этом нужно будет пользоваться костылями при ходьбе приблизительно 2 недели (без опоры на конечность!). Чтобы предупредить мышечный гипотонус и образование контрактур, со вторых суток прописывается изометрический ЛФК-комплекс упражнений. Примерно через 1 неделю включают активные движения. Временная нетрудоспособность составляет 3-4 месяца.
  • После артроскопической процедуры иммобилизировать сустав, как правило, не требуется. Проблемную ногу, когда человек находится в постели, следует располагать где-то на 10 см выше грудной клетки. С первых часов выполняется тренировка мышц бедра и голени. В этот же день пациенту разрешается дозировано ходить, не допуская полной нагрузки на ногу, при этом при передвижении тоже используются костыли, иногда трость. Частота, интенсивность, продолжительность всех занятий контролируются строго инструктором по ЛФК. К полноценной осевой нагрузке на ногу постепенно приходят на 4-7 день. Лечебной физкультурой начинают заниматься обычно спустя 24 часа. Окончательное восстановление наступает примерно по истечении 2 месяцев.

На протяжении 3 дней, чтобы снять отек и боль, показана криотерапия – местное прикладывание сухого холода. Обработка раны и смена стерильной повязки – обязательный ежедневный ритуал. Швы будут сняты на 7-10 сутки. Специалист прописывает дополнительно обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотик широко спектра для профилактики инфекционных процессов в ране и во внутрисуставных отделах. Лечебная физкультура всегда идет в сочетании с физиотерапией, где особенная роль отводится электромиостимуляции, магнитолечению и лазеротерапии.

Функциональное значение мениска коленного сустава.

Главной функцией мениска является защита хрящевого тела сустава, а также снижение трения между поверхностями и амортизация при ходьбе и при совершении других движений. Кроме того, он ограничивает подвижность и амплитуду коленного сустава, который, обеспечивая двигательную активность, является достаточно загруженным элементом организма – он берёт на себя опорную функцию, позволяя поддерживать вес человеческого тела вертикально.

Группы риска.

Травмы мениска очень распространены среди повреждений колена. В зоне риска преимущественно находятся люди, которые ведут активный образ жизни и занимаются спортом – особенно часто к таким типам травмирования приводят занятия футболом, лыжами, теннисом, фигурным катанием, хоккеем. Также тяжёлый физический труд, танцы, альпинизм приводят к подобным нарушениям. Чаще от данного расстройства страдают мужчины, нежели женщины – это сопряжено с тем, что они чаще занимаются физической работой.

Одной из наиболее распространённых травм колена является разрыв мениска. Получить её могут не только спортсмены и люди, которые испытывают сильное перенапряжение нижних конечностей, но и все остальные – для этого достаточно неудачно приземлиться при прыжке, слишком резко разогнуть ногу или получить прямой удар по ней.

Зачастую разрыв мениска сопровождается повреждением крестообразных и боковых связок коленного сустава.

Признаки, свидетельствующие о получении указанной травмы, довольно явные – это резкая боль после травмирования, скованность и ограничение движение конечности, появление отёков. Если же речь идёт о менископатии (хронической форме заболевания), то болевой синдром выражен не сильно, но периодически будет возникать блокада.

Факторы возникновения.

Наиболее частой причиной появления является травма, характеризующуюся резким поворотом вовнутрь (при этом повреждается латеральный мениск), либо разворотом в наружную часть (тогда повреждается медиальный).

Помимо этого, первопричиной возникновения проблемы периодически являются:

  • Бег по неровной дороге;
  • Большие нагрузки при ожирении;
  • Выполнение большого количества упражнений на одной ноге;
  • Неожиданное сильное отведение голени;
  • Удар по колену;
  • Хронические воспаления;
  • Подагра, ревматизм;
  • Наследственная предрасположенность (слабые связки) и прочее.

Виды разрыва.

Различают следующие типы разрыва:

  1. Заднего рога мениска;
  2. Самого тела;
  3. Связок (ПКС, ЗКС);
  4. Переднего рога.

Иногда повреждения проявляются одновременно.

Симптоматика.

Основными симптомами разрыва являются острая боль в области колена, отек и ограничение движения.

Читайте также:  Как удалить бородавку чистотелом из аптеки

При травматическом разрыве выделяют следующие симптомы:

  • Сильная боль и отёчность (при травмировании красной зоны отёк располагается несколько выше коленной чаши);
  • Иногда боль не ощущается постоянно, а проявляется лишь при подъёме/спуске по лестнице, но в некоторых случаях она невыносимая, резкая, мучительная и ощущается всё время;
  • При параллельном травмировании с передней крестообразной связкой отёчность проявляется сильно и быстро – это происходит в связи с тем, что большеберцовая кость подаётся кпереди, а сам мениск оказывается зажат между ней и бедренной костью;
  • Движение становится затруднённым, а периодически ощущаются болезненные щелчки (обычно дают о себе знать при попытке совершить передвижение);
  • Блокирование сустава и возникновение острого болезнетворного синдрома говорят о серьёзном разрыве со смещением оторвавшихся частей в середину суставной полости (иногда подвижность блокируется из-за расстройств рога).

Если же имеет место дегенеративный разрыв, то ему присущи такие признаки:

  1. Боли непостоянны, их сила колеблется;
  2. При определённых упражнениях болевые ощущения увеличиваются (как правило, при сгибании конечности);
  3. Припухлость и отёк появляются медленно, они не выявлены очевидным образом;
  4. Блокада движений практически отсутствует в жизни больного;
  5. Возникает атрофия головки 4-главой бедренной мышцы.

Диагностика.

Магнитно-резонансная томография позволяет подробно рассмотреть мениск коленного сустава в трех проекциях.

Диагностирование разрыва осуществляется посредством последующих мероприятий:

  • Консультация специалиста, сбор анамнеза – на беседе с врачом пациент должен точно описать момент травмы, как именно она была получена;
  • Осмотр конечности, пальпация;
  • Анализ подвижности колена, бедра, а также оценка амплитуды их разгибания;
  • Неврологические тесты и общий анализ самочувствия пациента, а также проверка проводимости мышечной системы ноги;
  • Тест на наличие выпота и анализ его составляющих (как правило, после травмы – это кровь, в этом случае говорят о наличии гемартроза), а также проверка количества синовиальной жидкости;
  • Провоцирование боли посредством пальпации для определения точного вида повреждения;
  • Проведение тестов Байкова (разгибание ноги при согнутом под прямым углом колене), Штеймана (поворот конечности), Ландау (поза лотоса), Полякова (положение лёжа и попытка опереться на повреждённую ногу пяткой при поднятой другой ноге), Перельмана (сгибание/разгибание сустава);
  • Рентгенографическое исследование – оно необходимо для того, чтобы исключить недуги с похожими симптомами (вывихи надколенника, переломы и так далее);
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография;
  • Артроскопия – один из наиболее эффективных и современных методов определения нарушений малоинвазивным путём.

Стоит отметить, что острый тип повреждения обычно легко диагностируется и поддаётся быстрому лечению/оперированию. Что же касается хронической разновидности, то постановка диагноза требует несколько большего количества времени.

Лечение разрыва мениска колена.

Вид лечебного плана напрямую зависит от того, насколько сложна сама ситуация. При консервативном лечении, прежде всего, берётся пункция, накладывается гипс, назначается покой (а первое время и постельный режим), прописываются лекарственные препараты.

Кроме того, практически всегда применяются и физиотерапевтические методы – лечебная гимнастика, хондо-протекторы, магнитотерапия, массажи и прочее. Иногда используют и средства иного типа – специальные мази, кинезиотейпы.

Когда есть более серьёзная проблема, то не обойтись без хирургического вмешательства – как правило, к нему прибегают при смещении или отрывах рогов. Есть два основных пути – резекция мениска или восстановление с применением специальных конструкций, имплантатов. Второй вариант в большинстве случаев более хорош, так как отсутствие мениска повышает нагрузку на элементы конечностей и может стать первопричиной развития такой неприятной болезни как артроз. Однако, иногда альтернативы нет, кроме полной резекции мениска.

Артроскопия

Во время артроскопии врач точно может рассмотреть все внутренние повреждения и одновременно произвести нужные лечебные манипуляции — сшить мениск, связки, удалить осколки и т.д.

Самый предпочтительный метод проведения операции – это, безусловно, артроскопия. Она представляет малоинвазивную хирургию и весьма эффективна, что доказано уже несколькими десятками лет действенного применения клиниками мирового масштаба.

Этот способ не требует полностью раскрывать сустав и позволяет сохранять окружающие его ткани в максимальной сохранности, поэтому даёт возможность пациентам быстрее реабилитироваться. В ходе артроскопического исследования реально провести одновременно диагностику и лечение.

Подробнее об артроскопии суставов можно прочитать здесь.

В процессе операции врач совершает два прокола, через которые вставляет трубку с камерой (артроскоп) и инструменты для процедуры промывки и оперирования. Весь процесс отображается на экране монитора, на котором видно внутреннюю полость, увеличенную в несколько раз. Это очень удобно и позволяет осуществлять все манипуляции быстро и действительно эффективно.

Артроскопия позволяет проводить как резекцию (частичную или полную), так и сшивание тканей, восстановление. Также в арсенале врачей есть такой инструмент как артропластика, предполагающая применение имплантатов.

Реабилитация после разрыва мениска коленного сустава.

Реабилитация проходит достаточно быстро в отличие от восстановления после методов открытой хирургии. Уже в день осуществления больной едет домой (чаще всего), после чего ему необходимо пройти курс, назначенный доктором, периодически посещать клинику.

Как правило, в курс входят такие мероприятия, как лечебная физкультура, массажи, кинезиотейпирование, занятия на специальных тренажёрах и физиотерапия.

Кинезиотейпирование активно используется профессиональными спортсменами в качестве реабилитации и профилактики повреждений коленного и других суставов.

Профилактика повреждений.

Список профилактических мер состоит из довольно-таки простых требований, среди которых:

  • Отсутствие чрезмерной нагрузки на колени;
  • Ношение исключительно удобной обуви;
  • Применение поддерживающих конструкций при необходимости (допустимо пользоваться эластичным бинтом при отсутствии более действенных приспособлений) и так далее.

Важно, что даже небольшая забота о своих ногах сегодня может оказаться очень результативной для будущего. Статистика утверждает, что при правильном подходе люди сокращают риск разрыва мениска на 80%.

reekz
Оцените автора
Добавить комментарий

Adblock detector