Современное лечение хронического бескаменного холецистита

Бескаменный холецистит – воспаление желчного пузыря, не сопровождающееся камнеобразованием. Характеризуется понижением тонуса желчевыводящих путей, что ведет к застою желчи. Некалькулезный холецистит проходит преимущественно в вялотекущей (хронической) форме. Проявляется болями в боку справа, незначительным повышением температуры. Характерны симптомы несварения – боль в верхней части живота, быстрое насыщение, отрыжка, ощущение переполнения желудка.

Причины и предрасполагающие факторы

Хронический бескаменный холецистит – воспалительная патология желчного пузыря, которая сопровождается нарушением моторной функции желчевыделительных путей. Некоторые специалисты в области гастроэнтерологи рассматривают его как начальную стадию желчнокаменной болезни. Но обычно, в случае качественного лечения, бескаменная форма холецистита не осложняется ЖКБ.

Непосредственной причиной воспаления является бактериальная флора, представленная:

  • стафилококком;
  • протеем;
  • энтерококком;
  • кишечной палочкой.

Болезнетворные микроорганизмы проникают в билиарную систему – желчные протоки и пузырь – несколькими путями:

  • Восходящий – из кишечника. В 30% случаев бескаменный холецистит появляется на фоне панкреатита, дисбактериоза, воспаления кишечника.
  • Лимфогенный или гематогенный – с током лимфы или крови. Не исключено попадание микробов в билиарную систему из отдаленных очагов воспаления. Очень редко бескаменная форма холецистита осложняет течение аднексита, ангины, пародонтоза, пневмонии.

На долю бескаменного холецистита приходится не более 10% всех случаев воспаления органов билиарной системы. Хроническая форма болезни вчетверо чаще бывает у женщин.

Холецистит приводит к утолщению и деформации пузыря. Из-за атрофии отдельных участков его поверхность становится сетчатой. К факторам, вызывающим заболевание, относятся:

  • аскаридоз;
  • холестаз;
  • лямблиоз;
  • ожирение;
  • язва 12-перстной кишки;
  • нерегулярное питание;
  • нарушение обмена веществ;
  • синдром короткой кишки;
  • кишечные коли-инфекции;
  • генетическая предрасположенность;
  • психоэмоциональное перенапряжение;
  • нарушение функций сфинктеров печеночных протоков;
  • дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу.

Бескаменной форме холецистита подвержены люди с патологиями тонкого кишечника – болезнью Крона, дуоденитом, целиакией. Вероятность застоя желчи и воспаления органов билиарной системы возрастает при гиподинамии, переедании и злоупотреблении фаст-фудом.

Классификация холецистита

В течении бескаменного вялотекущего холецистита выделяют 4 стадии – рецидив, стихание воспаления, нестойкая и стойкая ремиссия. По характеру воспаления он бывает монотонным, рецидивирующим и перемежающимся.

Тяжелее поддается терапии рецидивирующий холецистит.

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 3 стадии бескаменного хронического холецистита:

  • Легкая. Клинические проявления выражены слабо. Рецидивы воспаления наблюдаются до 2 раз в год. В единичных случаях появляются колики. Во время ремиссии остаются незначительные боли в подреберье, несварение (диспепсия).
  • Средняя. Рецидивы бескаменного холецистита случаются до 4 раз в год. Иногда сопровождаются коликами. После снятия острого воспаления остаются жалобы на боли в боку, диспепсические явления. Если бескаменная форма холецистита осложняется дискинезией кишечника или холангитом (воспаление желчных протоков), работоспособность человека существенно снижается.
  • Тяжелая. Обострения случаются более 5-6 раз в год. Клиническая картина выражена ярко, застой желчи в пузыре ведет к расстройствам пищеварения, запорам. Колики появляются до 2 раз в месяц.

Застойные явления в билиарной системе приводят к образованию камней и переходу бескаменной формы холецистита в калькулезную.

В бескаменном атипичном холецистите выделяют 6 основных форм:

  • эзофагалгическая – сопровождается нарушением акта глотания, частой отрыжкой и изжогой;
  • ксантогранулематозная – отложение эндогенных пигментов и ксантомных гранул в стенке пузыря;
  • посттравматическая – возникает на фоне травмы или в качестве послеоперационного осложнения;
  • эмфизематозная – протекает по типу острого холецистита, но возникает из-за ишемии стенок пузыря и размножения в ней газообразующих микробов;
  • кардиалгическая – сопровождается болями в сердце, приступами стенокардии, периодической аритмией;
  • кишечная – по симптомам похожа на гастрит.

Бескаменный атипичный холецистит трудно диагностировать, так как он маскируется под многие другие болезни пищеварительной, сердечно-сосудистой систем.

Симптомы

У 2/3 больных бескаменный хронический холецистит протекает в типичной форме. Он проявляется диспепсией и болями. Возникают жалобы на:

  • боль в эпигастрии и боку справа;
  • повышение температуры до 38°С;
  • отрыжку;
  • неприятный привкус во рту;
  • раннее насыщение;
  • тяжесть в верхней половине живота;
  • усиление болей после еды;
  • беловатый налет на языке;
  • общую слабость;
  • тошноту;
  • нарушение стула.

Острый бескаменный холецистит сопровождается желчными коликами, но при вялотекущей форме они не появляются. Дискомфорт в эпигастрии увеличивается после физических нагрузок, употребления пищи. Если в воспаление вовлекается не только слизистая, но и подлежащие слои желчного, боль становится сильной и постоянной. Иногда болевые ощущения распространяются на нижнюю часть спины или правое плечо.

При обострении холецистита возникает лихорадка, которая иногда указывает на холангит – поражение желчевыделительных протоков. К его проявлениям относят кожный зуд, пожелтение кожи.

Пациенты с бескаменным эзофагалгическим холециститом страдают от:

  • упорной изжоги;
  • периодического нарушения акта глотания;
  • болей за грудиной.

При кишечной форме на первый план выходят диспепсические явления – несварение, чередование диареи и запоров, вздутие живота, болезненность кишечника. Бескаменный вялотекущий холецистит может привести к снижению тонуса желчного и прободению его стенки.

Чем опасна бескаменная форма холецистита

Бескаменный холецистит приводит к застою желчи, образованию камней, воспалению желчевыделительных путей. Если не лечить болезнь, это может закончиться такими осложнениями:

  • эмпиема желчного;
  • непроходимость кишечника;
  • вялотекущий холангит;
  • калькулезный холецистит;
  • прободение стенки пузыря;
  • дивертикулы в толстой кишке;
  • разлитой перитонит;
  • панкреатит.

Некалькулезный холецистит сопровождается застоем желчи, из-за чего нарушается пищеварение. Хронические запоры опасны закупоркой кишечника, образованием в его стенках дивертикул – мешковидных выпячиваний. Скопление в них каловых масс чревато перитонитом и даже летальным исходом.

Что нужно для диагностики

Усиление болей на вдохе и покалывание в правом подреберье при пальпации – явные признаки нездоровья органов билиарной системы. При подозрении на холецистит выполняют комплексное обследование:

  • Биохимический анализ крови. После печеночной колики в крови резко возрастает содержание билирубина и печеночных ферментов.
  • Копрограмма. При анализе кала обнаруживаются частички непереваренной клетчатки, липиды, фрагменты пищи. Это связано с недостаточным поступлением в кишечник желчи.
  • Дуоденальное зондирование. По результатам обследования определяют степень воспаления органов желчевыделительной системы.
  • УЗИ желчного пузыря. В ходе обследования выявляется деформация желчевыделительных путей, утолщение стенок и увеличение размера пузыря из-за скопления желчи.
  • Холецистография. При рентгеновском исследовании билиарной системы оценивают размеры, форму, контуры и общее состояние протоков.

Во время обследования врач отличает бескаменный холецистит от похожих заболеваний – вялотекущего холангита, дискинезии желчевыделительных путей, язвенного колита и болезни Крона.

При атипичном холецистите иногда назначаются дополнительно МРТ брюшных органов, радиоизотопное исследование печени и желчных протоков.

Лечение хронического бескаменного холецистита

Бескаменный неосложненный холецистит лечится консервативно. Терапия направлена на:

  • уничтожение микробной флоры в билиарной системе;
  • улучшение желчеотведения в кишечник;
  • нормализацию пищеварения;
  • купирование болей.

Оперативное вмешательство показано при упорном и рецидивирующем течении болезни, неработоспособности желчного пузыря и осложнениях.

Препараты

Лечение бескаменного холецистита медикаментами повышает качество жизни и предупреждает осложнения. Для восстановления функций органов билиарной системы применяются лекарства разных групп:

  • Антибиотики (Фуразолидон, Эритромицин, Цефазолин) – убивают болезнетворные бактерии в билиарной системе. Для лечения некалькулезного холецистита выбираются лекарства широкого спектра действия.
  • Спазмолитики (Дроспа, Спазган, Папаверин) – уменьшают спазмы в мускулатуре органов билиарной системы. Улучшают проходимость желчевыделительных путей и препятствуют застою желчи.
  • Ферментные препараты (Энзистал, Фестал, Форте Энзим) – стимулируют переваривание пищи в тонком кишечнике. Предупреждают брожение и вздутие живота.
  • Холеретики (Лиобил, Танацехол, Артихол) – усиливают синтез желчи, повышают в ней содержание желчных кислот.
  • Холецистокинетики (D-Сорбит, Магния сульфат) – стимулируют перистальтику желчных путей и пузыря.

Противомикробные препараты подбираются с учетом высеянной из желчи бактериальной флоры.

Диета

При бескаменной форме холецистита надо соблюдать диетический стол №5, разработанный Певзнером. При обострениях питаться дробно до 7 раз в сутки маленькими порциями. Основу рациона составляют продукты, богатые:

  • фолиевой кислотой;
  • ретинолом;
  • железом;
  • цианокобаламином;
  • токоферолом.

В меню включают диетическое мясо, свежие овощи, нежирные блюда:

  • бобовые культуры;
  • пшеничный хлеб;
  • рассыпчатые каши;
  • творог наименьшей жирности;
  • листья салата;
  • сладкие яблоки;
  • нежирную говядину.

Категорически не рекомендуется употреблять полуфабрикаты, фаст-фуд, алкоголь и любую газировку. На время лечения из рациона исключают:

  • шпинат;
  • горчицу;
  • томаты;
  • сало;
  • черный кофе;
  • щавель;
  • жирную рыбу;
  • копченое мясо;
  • рыбные консервы.
Читайте также:  Вич симптомы у женщин первые признаки форум

Если нет болезней мочевыделительной системы, надо употреблять до 2 л свободной жидкости в сутки.

Операция

Оперативное вмешательство выполняется по таким показаниям:

  • перихолецистит;
  • не поддающийся лечению холангит;
  • упорное течение холецистита;
  • неработоспособность желчного.

В таких случаях назначается холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. Она выполняется двумя способами:

  • классический – открытая операция с доступом к желчному через переднюю брюшную стенку;
  • лапароскопический – малоинвазивное вмешательство, при котором пузырь удаляют через небольшие проколы в животе под видеонаблюдением.

При отсутствии противопоказаний предпочтение отдают лапароскопической операции. Она реже вызывает осложнения. После нее на животе не остаются заметные косметические дефекты.

Народные методы

Вне обострений прибегают к ЛФК, лечению минеральными водами и слепому тюбажу. Для профилактики рецидивов применяется фитотерапия. Используют травы, которые обладают противовоспалительными и желчегонными свойствами:

  • Ромашка. 3 ст. л. травы запаривают ½ л воды и оставляют в термосе на всю ночь. Выпивают отвар в течение дня по 50-100 мл за прием.
  • Валериана и полынь. Смешивают полынь с валерианой в пропорции 1:2. 3-4 ст. л. сырья проваривают в 2 л воды 5 минут. Профильтрованный отвар употребляют по 50 мл трижды в сутки перед едой.
  • Сбор трав. Смешивают по 5 г травы пустырника, мяты, бессмертника и зверобоя. Проваривают в 1.5 л воды 10-15 минут, настаивают не менее суток. Выпивают по 50 мл за полчаса до еды 3 раза в сутки.

Бескаменный холецистит – воспаление желчного при отсутствии в нем камней. Своевременное лечение снижает риск обострений, поэтому при первых симптомах заболевания нужно обратиться к гастроэнтерологу.

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с дискинезией и дисхолией.

Частота ХБХ составляет 6—7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3—4 раза чаще мужчин.

Основной причиной возникновения ХБХ выделяют застой желчи вследствие нарушения моторной функции желчного пузыря и инфекцию (кишечная палочка, кокки, реже другие микробы), проникающую в желчный пузырь из кишечника восходящим путем, а также из любого очага хронического воспаления гематогенным и лимфогенным путями. Способствующие факторы: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипотонии и атонии; нервно-психические перенапряжения; гиподинамия; нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом); панкреатобилиарный рефлюкс; врожденная патология желчного пузыря; паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз); эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея).

Начало развития ХБХ связано с нарушением моторной функции желчного пузыря и застоем желчи. Позднее присоединяется инфекция, которая вызывает в нем воспалительный процесс. Хроническому воспалению в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов, которые сенсибилизируют организм. Если воспаление остается только в слизистой оболочке желчного пузыря, функция желчного пузыря долгое время остается сохраненной. Постепенно происходит утолщение и склероз стенки желчного пузыря, в результате чего развивается перихолеци- стит. При длительном течении происходит деформация пузыря, образуются спайки, сращения с находящимися рядом органами, формирование свищей. Воспалительный процесс из желчного пузыря может распространяться на желчные ходы или окружающие органы с развитием холангита, гастродуоденита и др. При хроническом холецистите повышается локальный синтез секреторных иммуноглобулинов классов А и М, в меньшей степени — G. Содержание их увеличивается не только в крови, но и в желчи. Отмечают изменения общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, уменьшение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, изменение соотношения между числом Т- и В-лимфоцитов, а также субпопуляциями лимфоцитов.

По МКБ-10: К81. Холецистит.

По течению: латентный (субклинический), редко рецидивирующий (не более одного обострения в год), часто рецидивирующий (два и более обострений в год).

По тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.

По фазам заболевания: обострение; стихающее обострение; ремиссия.

По типу функционального состояния: гипермоторный тип; гипомоторный тип; смешанный тип.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: хронический хо- лангит, хронический гепатит, хронический панкреатит, камни в желчном пузыре, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, абсцесс желчного пузыря, отключенный желчный пузырь.

В фазе ремиссии клинические проявления могут отсутствовать или слабо выражены. Проявления болезни в фазе обострения характеризуются синдромами:

  • • болевым;
  • • диспептическим;
  • • воспалительно-интоксикационным;
  • • холестатическим.

Болевой синдром. У больных с гипомоторным типом функции пузыря отмечают длительные тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие или усиливающиеся через 1—3 часа после приема обильной, жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, реже в левое подреберье. У больных с гипермоторным типом периодически могут возникать резкие боли по типу желчной колики. У части больных боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области. Обычно боль усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряской езде, охлаждении, при нервно-психическом напряжении. При физикальном обследовании отмечают наличие зон кожной гиперестезии Захарьина — Геда в области правого подреберья, под правой лопаткой, в меньшей степени в этих же областях слева, болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе (симптомы Кера, Мерфи). Реже наблюдают болезненность при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги справа (симптом Грекова — Ортнера) и при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

Диспептический синдром. Наблюдают разнообразные диспептические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, чередование запоров и поносов. При гипо- и атонии желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипермоторном типе рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками.

Воспалительно-интоксикационный синдром. При деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений, реже до фебрильных цифр. Гектическая лихорадка сопровождается выраженной потливостью, сильным ознобом и всегда является следствием гнойного воспаления желчного пузыря. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном поражении желчного пузыря может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

Холестатинеский синдром. Желтуха не характерна для хронического холецистита, она наблюдается в основном при вторичном поражении печени. Однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или холангита.

Нередко в клинической картине преобладают внепузырные, общие невротические симптомы. Больные отмечают раздражительность, плохой сон или бессонницу.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования (табл. 3.19).

Таблица 3.19. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ХБХ

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

Общий (клинический) анализ крови, мочи

Исследование уровня глюкозы в крови

УЗИ желчного пузыря

Пероральная холецистография и холангиография

  • • Клинический анализ крови: при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
  • • При биохимическом исследовании крови обнаруживают: повышение острофазовых показателей (а2-глобулина, сиаловых кислот, фибриногена), нарушения липидного обмена (увеличение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ), характерные для обструкции общего желчного протока слизистой пробкой.
  • • Биохимическое исследование желчи выявляет: диспротеинохолию; повышение концентрации белка, иммуноглобулинов G и А, R-белков, С-реактивного протеина, ЩФ, S-нуклеотидазы, альдегида; снижение уровней лизоцима, билирубина. При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышается уровень ами- нотрансфераз; при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креато- рея, в крови повышается содержание амилазы.
  • • Дуоденальное зондирование позволяет судить о выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Порция «В» становится мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживают лейкоциты и десквамированный эпителий. Указанные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита и свидетельствуют главным образом о сопутствующем дуодените и гастрите. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции «В» свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря, объем более 50—60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Иногда в порциях желчи обнаруживают лямблии или их цисты. При бактериологическом исследовании желчи обнаруживается возбудитель, этиологическое значение которого должно подтвердиться нарастанием к нему титра антител в сыворотке крови.
  • • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
  • • дуоденальное зондирование;
Читайте также:  Сколько выпить валерьянки в таблетках

• рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хронический бескаменный холецистит, обострение.

ХБХ дифференцируют от хронического дуоденита, обострений хронических гастрита, холангита, панкреатита, Я Б желудка и 12-перстной кишки, неспецифического мезаденита, аппендицита, пиелонефрита, глистной инвазии, неспецифического язвенного колита, опухолей желчного пузыря (доброкачественных и злокачественных), ИБС, которые имеют характерные клинические проявления.

  • • купирование обострений;
  • • предупреждение развития осложнений.
  • • устранение симптомов;
  • • восстановление функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей;
  • • подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузыре;
  • • восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью, в результате недостаточного по объему и времени поступления желчи в 12-перстную кишку.

В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи. Рекомендуют частое дробное питание с исключением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ, мяса, рыбы, пива, вина, сиропов, газированных напитков, орехов, крема, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде (диета № 5). Необходимо учитывать индивидуальную непереносимость продуктов, а также наличие сопутствующих заболеваний. Пищу принимают каждые 3—4 часа небольшими порциями (дробное питание). Рекомендуют свежеприготовленные на пару или вареные натуральные продукты в теплом виде.

Для предотвращения запоров и нормализации моторики желчного пузыря рекомендуют продукты, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыкву, мед, кабачки, арбузы, дыни, курагу, груши, чернослив. При гипо- и атонии желчного пузыря рекомендуют сметану, сливки, ржаной хлеб, отруби в виде добавки к пищевым продуктам, что способствует регулярному опорожнению кишечника и рефлекторному стимулированию двигательной активности желчевыводящих путей. При гипермоторном типе дисфункции для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря полезны продукты, содержащие магний, — гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, белокочанная капуста.

При ожирении назначают 1—2 разгрузочных дня в неделю: картофельный, творожный, кефирный, рисовый, яблочный, арбузный.

Фармакотерапию больных бескаменным холециститом проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта.

В период обострения при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках применение желчегонных препаратов противопоказано.

Для устранения болевого синдрома применяют спазмолитические средства внутримышечно или внутривенно: атропин, галидор, но-шпу, метацин, папаверин, пла- тифиллин. При выраженном болевом синдроме внутривенно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина или 1—2 мл баралгина. Хорошее спазмолитическое действие на сфинктеры Люткенса и Одди оказывает нитроглицерин (по 1 табл, под язык), дебридат (по 100—200 мг внутрь 3 раза в день) или гепатофалькплант (по 2 капе, внутрь 3 раза в день). Миотропные спазмолитики (мебеверин, дебридат, одестон, гепабене и др.) являются препаратами выбора для патогенетической терапии больных хроническим холециститом из-за их селективности в отношении сфинктера Одди (табл. 3.20).

Таблица 3.20. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ХБХ из расчета 7 дней

Кроме того, они оказывают нормализующее влияние на тонус мускулатуры кишечника, устраняют функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику и не вызывают нежелательную гипотонию. Для устранения тупых, ноющих болей при гипомо- торном типе дисфункции и перихолецистите назначают НПВП (вольтарен, диклофенак, ибупрофен и др.).

Как правило, болевой синдром при ХБХ купируется в первые 1—2 недели после начала комплексного лечения и на фоне пролонгированной терапии не возобновляется. Болевой синдром при холецистите зависит не только от выраженности диски- нетических расстройств желчного пузыря, сфинктеров билиарного тракта, но и характера и интенсивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. В связи с этим показано раннее и адекватное назначение антибактериальных, а по показаниям антипаразитарных средств. Выбор антибактериального препарата определяется отсутствием гепатотоксичности, чувствительностью к нему микробного возбудителя, хорошим проникновением в желчь и выведением в желчные пути при приеме внутрь. С этой целью из антибиотиков назначают: полусинтетические пени- циллины (ампициллин, оксациллин и др.), цефалоспорины II поколения (цефалексин, цепорекс, зиннат), полусинтетические тетрациклины (рондомицин, доксициклин и др.), фторхинолоны (ципрофлоксацин, абактал, таривид, ципробай), цефалос- порины (цефиксим, цефуроксимаксетил, цефподоксим), а также бактрин или бисептол, производные нитрофурана (фуразолидон) и оксихинолина (нитроксолин,

  • 5-НОК). Все препараты назначают в средних терапевтических дозах в течение
  • 5—7 дней. После 2—4-дневного перерыва лечение этими препаратами повторяется в течение следующих 7—8 дней.

В фазе стихающего обострения на область правого подреберья полезны горячая грелка (горячие припарки из овса или льняного семени), аппликации парафина, озокерита, диатермия, индуктотермия. При стойких болях применяют диадинамиче- скую терапию или ультразвук.

После антибиотикотерапии желательно провести двухнедельный курс лечения пробиотиками (бифиформ, пробифор по 1—2 пакетика 2—3 раза в день; лактулоза (дюфалак) внутрь по 20—30 мл 1 раз в сутки). Лактулоза способствует устранению запоров, дислипидемии при холестазе, повышению фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови, восстановлению микробной флоры кишечника.

При изжоге, нарушении стула назначают маалокс, фосфалюгель, ремагель, про- таб или другой антацидный препарат, принимаемый по 1 дозе спустя 1,5—2 часа после еды.

При выраженном аллергическом компоненте применяют неспецифическую (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, телфаст и др.) и специфическую гипосенсибилизацию.

В фазе обратного развития воспалительного процесса у многих больных наблюдают растяжение желчного пузыря с повышением тонуса сфинктера Люткенса, что приводит к застою в нем желчи. Таким больным назначают холеретики — препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, холензим, дехолин), синтетические средства (оксафенамид, никодин), средства растительного происхождения (фиамин, холагон, кукурузные рыльца), и/или холекинетики — сернокислую магнезию (сульфат магния), домперидон, карловарская соль, ксилит, сорбит, маннит, хо- лосас, которые вызывают сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.

Курс лечения желчегонными средствами составляет 10—30 дней в зависимости от эффекта.

Всем больным показана заместительная терапия пищеварительными ферментными препаратами (панкреатин, мезим форте, креон и др.) с эффектом обратной связи — при попадании в 12-перстную кишку они снижают панкреатическую секрецию и внутри прото ко вое давление в поджелудочной железе.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК. Лечебная тактика вне обострения определяется характером дискинетических расстройств. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине и правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс.

Минеральные воды при гипермоторном типе дискинезии назначают относительно низкой минерализации: «Ессентуки № 4», «Ессентуки № 20», «Арзни», «Саирме», «Славяновская», «Смирновская», «Джермук» и др. без газа в подогретом виде по 75—100 мл 5—6 раз в день за 30—60 или 90 минут до еды в зависимости от характера желудочной секреции. Питье этих вод уменьшает тоническое сокращение сфинктеров желчных путей, способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и протоков, увеличивает секреторную функцию печени. При гипо- моторном типе показано питье минеральных вод высокой и средней минерализации: «Ессентуки № 17», «Арзни», «Баталинская» и др. в холодном виде (при комнатной температуре) по 1 стакану (200 мл) 3 раза в день через 15—30 минут после еды.

Показано при упорном и рецидивирующем течении заболевания, неэффективности длительно проводимой адекватной медикаментозной терапии, наличии пери- холецистита, отключения желчного пузыря, выраженной деформации желчного пузыря, водянки желчного пузыря, а также часто возникающих обострениях хронического панкреатита и холангита.

  • • объяснить этиологию и течение ХБХ;
  • • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
  • • отказ от вредных привычек;
  • • понимание сути заболевания и необходимости строго соблюдения режима приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: при легкой степени — 1 раз в год, при средней степени тяжести — 2 раза в год, при тяжелой степени — 4 раза в год, консультации гастроэнтеролога.

Читайте также:  Обязательно ли удалять полипы в кишечнике

Осмотры врачами-спепиалистами: хирург и другие специалисты — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимический анализ (билирубин, холестерин общий, АлАТ, АсАТ) — 1—3 раза в год. УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС, дуоденальное зондирование — 1 раз в 1—2 года. Ферменты поджелудочной железы в крови и моче, холецистография — по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета. Режим питания. ЛФК. Фармакотерапия (спазмолитические, холеретики, холекинетики, противовоспалительные средства), санаторно-курортное лечение — по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие или уменьшение числа обострений; временной нетрудоспособности; улучшение качества жизни.

Первичная профилактика: соблюдение здорового ОЖ, отказ в приеме алкоголя, устранение вредных пищевых привычек (переедание, пристрастие к острой, соленой и жирной пище), физическая активность. При наличии врожденных аномалий внутренних органов — своевременное выявление и коррекция застойных явлений в желчном пузыре. Своевременное лечение желчнокаменной болезни и паразитарных заболеваний кишечника и печени.

Для вторичной профилактики хронического холецистита необходимо строго следовать диете № 5, принципам дробного питания, избегать гиподинамии, стрессовых ситуаций, переохлаждения, тяжелых физических нагрузок. Два раза в год (октябрь, март) пациенты получают профилактическое лечение, направленное на восстановление билиарной системы.

При редких обострениях заболевания прогноз благоприятный. Он ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита. Необходимо своевременное лечение очагов хронической инфекции, общих невротических и обменных нарушений. Большое значение имеют правильный режим и рацион питания, предупреждение острых кишечных инфекций, паразитарных инвазий.

—>

Радиомагазин-73 [468]
Стандарты лечения больных в поликлинике [96] Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит — воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением, либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персистенцией.

По МКБ-10 — К81.1 — хронический холецистит.

Патогенез. К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция.
Воспалительный процесс провоцируется камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего.
Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки.
Внутри таких складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря. Возможны проникновение инфекции по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита.

Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении — и эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря. Клинические проявления. Течение калькулезного XX разобрано в разделе, посвяшенном ЖКБ.

XX проявляется синдромами воспаления и моторной дискинезии пузыря. При гипермоторной дискинезии могут быть приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику, но меньшей выраженности.
Боли возникают после приема жирной или острой, жареной пищи. Гипомоторная дискинезия проявляется длительными, постоянными, тупыми болями в правом подреберье. Возможно ощущение тяжести, обусловленное переполнением желчного пузыря, вялым оттоком желчи.

Оба варианта дискинезии сопровождаются диспепсическими явлениями. Синдром воспаления прояатяется лихорадкой, ознобами, соответствующими сдвигами в крови.
Местно может развиться перихолецистит, для которого типичны достаточно длительные боли в правом подреберье, интенсивность которых связана с погрешностями в диете, физическим напряжением.
Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье при надавливании в «пузырных» точках, иногда пальпируется желчный пузырь, могут быть симптомы раздражения брюшины.

Диагностика основывается на сочетании синдромов дискинезии и воспаления. Перихолецистит проявляется деформацией стенки желчной) пузыря, выявляемой при холецистографии.
Необходимы бактериологическое исследование желчи, иммунологическое обследование; радионуклидное сканирование желчного пузыря; термография.
Для исключения ЖКБ — УЗИ и рентгенологическое исследование в различных модификациях, которые позволяют обнаружить деформацию контуров желчного пузыря, утолщение его стенок, резкое нарушение функций вплоть до полного «отключения» желчного пузыря.

Лабораторные исследования в данном случае дают возможность определить изменения в формуле крови (характерная картина хронического воспалительного процесса); анализы мочи, кала отражают ту или иную степень нарушения желчевыделения, могут быть изменены «печеночные пробы» при развитии холангиогелатита, а также содержание ферментов ПЖ в крови и моче.

Дуоденальное зондирование используется в модификации, позволяющей выявить дискинезию и уточнить ее характер, нарушения концентрационной способности желчного пузыря (фракционное зондирование).
Холецистоэндоскопия позволяет решать не только диагностические, но и терапевтические вопросы.

Лечение. Соблюдение диеты при XX исключительно актуально.
Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди.
В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводяших путей (см. «Лечение при дисфункции желчевыводящих путей»).

Согласно «Стандартам диагностики и лечения. », лекарственная терапия обострения бескаменного холецистита включает антибактериальное и симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия проводится одним из следующих препаратов:
Ципрофлоксапин внутрь по 500—750 мг 2 раза вдень в течение 10 дней.
Доксициклин внутрь или в/в капельно.
В 1-й день назначают 200 мг/суг, в последующие дни по 100—200 мг/сут в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2 нед.

Эритромицин внутрь. Первая доза — 400— 600 мг, затем 200—400 мг каждые 6 ч.
Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7—14 дней.
Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2—3 ч после еды.

Септрин (бактрим, бисептол, сульфатен) по 480-960 мг 2 раза в сут с интервалом 12 ч.
Курс лечения 10 дней.

Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим, аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сут после еды.
Курс лечения 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям).
Дюспаталин (мебеверин) — показан при болевом синдроме, избирательно расслабляет гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта. Его прием по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сут способствует не только снятию болевого синдрома, но и нормализации двигательной функции желчного пузыря, сфинктера Одди, ЖКТ в целом и двенадцатиперстной кишки в первую очередь.
Достоинством дюспаталина является его избирательность в отношении сфинктера Одди, поэтому его эффект в 20—40 раз превышает таковой папаверина.
При этом дюспаталин нормализует деятельность мускулатуры кишечника, не вызывая гипотонии толстой кишки с развитием запора.

Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3—4 раза в день, или дебридат (тримебутин) 100—200 мг 3—4 раза в день, или метеоспазмил по 1 кап. 3 раза в день.
Продолжительность курса — не менее 2 нед.

Хофитол по 2—3 таблетки 3 раза в день перед едой, или аллохол по 2 таблетки 3—4 раза в день после еды, или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Продолжительность курса не менее 3—4 нед.

Для проведения заместительной терапии пищеварительными ферментами у больных с XX показано применение современных полиферментных препаратов, дающих одновременно и болеутоляющий эффект.
Препаратом выбора, удовлетворяющим всем современным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является высокоактивный полиферментный препарат в виде микросфер креон, покрытый кислотозащитной (кишечнорастворимой) оболочкой.

Для коррекции дисфункции поджелудочной железы при хронической патологии желчевыводящей системы показано применение «Креона 10000», содержащего 10 000 ME липазы, 8000 ЕД амилазы и 600 ВД протеаз. Препарат назначают во время еды по 1—2 капсуле, в зависимости от принимаемого объема пищи (легкая закуска или полноценный обед). Возможно и курсовое лечение.

Особенно показано сочетанное применение ферментных препаратов и селективных спазмолитических средств, восстанавливающих нормальный пассаж не только желчи, но и секрета поджелудочной железы.

В составе комплексной терапии хронического холецистита в период ремиссии положительный эффект дает курсовое назначение препарата лактулозы дюфалака по 20-30 мл/сут в течение 30 дней.
Оно приводит к коррекции клинических проявлений сопутствующего запора при явлениях холестаза, параметров дислипидемии, а также к повышению активности фагоцитарной функции нейтрофилов.
Благоприятно влияет дюфалак и на состав микрофлоры кишечника. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

reekz
Оцените автора
Добавить комментарий

Adblock detector