Снижение систолического ад ночью недостаточное

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) относится к неинвазивным методам исследования. Одним из недостатков такого исследования является дискретность регистрации АД. Однако, экспериментально было доказано, что измерение АД с интервалами до 30 минут дает возможность получать информацию, близкую к результатам инвазивного (непрерывного) мониторирования.

СМАД начинается в 10-11 часов утра и продолжается не менее 26 часов (первые два часа мониторирования не учитываются, пока пациент не привыкнет к прибору).

Прибор устанавливается не на "рабочей" руке пациента (у правшей — на левой руке; у левшей — на правой), однако, если разность АД на руках превышает 10 мм рт. ст. — монитор устанавливают на руке, имеющей большие значения АД. Манжета устанавливается на предплечье на 2 см выше локтевого сгиба. Стандартная манжета для взрослых имеет внутреннюю камеру длиной 30-35 см и ширину 13-15 см, т. о., она должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Для пациентов, имеющих большую окружность плеча, должна подбираться манжета соответствующих размеров, чтобы не допускать завышения значений АД.

Во время проведения измерения АД рука пациента с манжетой должна быть неподвижной, опущенной свободно вниз, мышцы руки расслаблены. Пациент должен вести дневник, в котором он указывает физическую, эмоциональную и умственную нагрузку, изменения самочувствия, время приема пищи, медикаментов, время засыпания и пробуждения.

Показания к проведению СМАД:

  • пограничная артериальная гипертензия (АГ);
  • впервые выявленная АГ;
  • определение степени нарушений циркадного ритма при тяжелой АГ;
  • оценка лекарственной резистентности и подбор эффективной терапии;
  • проведение терапии у больных с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, сосудистой патологией мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, гипертрофией миокарда левого желудочка;
  • обследование лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью по АГ;
  • обследование больных с эндокринными патологиями, синдромом апноэ, хронической артериальной гипотонией, подозрении на симптоматическую АГ.

Нормативы средних значений АД (мм рт. ст.):

  • день:
  • норма: до 190/90;
  • предположительно повышенные: 140/90 до 150/95;
  • несомненно повышенные: 150/95 и выше;

  • ночь:
    • норма: до 120/70;
    • предположительно повышенные: 120/70 до 130/80;
    • несомненно повышенные: 130/80 и выше;
    • сутки:
      • норма: до 130/80;
      • предположительно повышенные: 130/80 до 140/90;
      • несомненно повышенные: 140/90 и выше.
      • Подробнее об артериальной гипертензии см. раздел "Гипертония".

        Нагрузка давлением

        Показатели "нагрузки давлением" используют для количественной оценки эпизодов повышения АД.

        Показатели, по которым оценивается нагрузка давлением:

        • индекс времени (ИВ) — процент времени, в течение которого АД превышает нормальный уровень (днем выше 140/90; ночью — 120/80);
        • индекс измерений — процент измерений, при которых показатели АД превышают норму;
        • индекс площади (ИП) — показатель "площади под кривой" суточного профиля АД (СПАД) — площадь фигуры, ограниченной с одной стороны кривой повышенного АД, с другой — верхней границей нормального АД).

        Нормативы индекса времени:

        • день: менее 20% для систолического АД; менее 15% для диастолического АД;
        • ночь: менее 10%; менее 10%;
        • сутки: менее 25%; менее 25%.

        С возрастом нагрузка систолическим давлением у лиц с нормальным уровнем АД увеличивается (диастолическим — не изменяется).

        Суточный ритм АД

        Данный показатель (в %) оценивается по разнице средних значений АД, которые рассчитываются за периоды бодрствования и сна. Максимальные значения АД фиксируются в период с 16 до 21 часа, минимальные — с 0 до 4 ч, в период с 4 до 6 ч происходит резкий подъем АД до дневного уровня. Естественный суточный ритм может изменяться под воздействием, как экзогенных, так и эндогенных факторов.

        Классификация больных АГ по степени ночного снижения (СНС) АД:

        • нормальная СНС АД (дипперы) = 10..20%;
        • недостаточная СНС АД (нон-дипперы) = менее 10%;
        • повышенная СНС АД (овер-дипперы) = более 20%;
        • устойчивое повышение ночного АД (найт-пикеры) = менее 0.

        Патологии, при которых наблюдается суточный профиль АД с отсутствием (недостаточным снижением) АД ночью:

        • злокачественное течение АГ;
        • хроническая почечная недостаточность;
        • вазоренальная гипертония;
        • синдром Кушинга;
        • застойная сердечная недостаточность;
        • эклампсия;
        • диабетическая (уремическая) нейропатия;
        • изолированная систолическая АГ у пожилых;
        • терапия глюкокортикоидами.
        Читайте также:  Травмы носа и околоносовых пазух

        Подъем АД в утренние часы

        Статистически подтверждено, что риск развития инфарктов миокарда, а также ишемических и геморрагических инсультов максимален в утренние часы, что связывают с резким подъемом АД в период с 6 до 12 часов — АД падает до минимума к 3 часам ночи, после чего плавно поднимается до 5 ч, затем следует резкий скачок примерно за 1 час до пробуждения.

        Для больных АГ характерны большие значения величины утреннего подъема АД и скорость утреннего подъема АД.

        Вариабельность АД

        Вариабельностью (нестабильностью) АД называют все колебания АД в течение определенного промежутка времени. Данный показатель может быть определен только при СМАД.

        Для расчета вариабельности используют стандартное отклонение от средней величины АД. Дабы избежать влияния на расчет истинной вариабельности АД суточного ритма АД, программа обработки результатов СМАД применяет для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма.

        Нормативы вариабельности АД у пациентов с умеренной АГ:

        • систолическое АД — 15 мм рт. ст.;
        • диастолическое АД — 14 мм рт. ст. (днем), 12 мм рт. ст. (ночью).

        Большое прогностическое значение имеет величина среднесуточного пульсового АД — превышение 53 мм рт. ст. расценивается, как неблагоприятный прогностический фактор.

        Индекс времени гипотонии

        Данный показатель определяется, как процент измерений ниже определенных значений, и дает возможность оценить частоту эпизодов гипотонии за определенный временной интервал.

        Причины развития гипотонии у больных АГ:

        • неадекватная антигипертензивная терапия;
        • чрезмерное снижение АД во время купирования гипертонического криза.

        Критерии диагностики гипотензивных состояний при СМАД (мм рт. ст.):

        • день — ниже 101/61;
        • ночь — ниже 86/48;
        • среднесуточные — ниже 97/57.

        В некоторых случаях гипотония может развиться и при более высоких значениях АД, поэтому для определения границ гипотонии у больных АГ следует учитывать уровень исходного и среднесуточного АД.

        У больных АГ следует определять количество эпизодов гипотонии, их продолжительность, связь с нагрузками и сопутствующую им клиническую симптоматику.

        Оценка индекса времени гипотонии особенно важна для овер-дипперов, поскольку значительное снижение АД ночью у них грозит развитием гипоперфузионных осложнений.

        У читателя возник вопрос, каким должно быть артериальное давление в ночное время по сравнению с дневными часами. В этой статье я расскажу, как должно изменяться АД ночью и какие здесь могут таиться проблемы.

        Суточные циклы артериального давления

        Изменения уровня АД в течение суток имеют общие закономерности как у здоровых лиц, так и у больных артериальной гипертензией.

        • Утренний пик АД наблюдается между 6 и 12 часами утра (поэтому большинство антигипертензивных препаратов должны приниматься рано утром, чтобы успели начать действовать).
        • Затем следует небольшое снижение и стабилизация уровня АД.
        • Вечерний пик АД ниже утреннего пика и наблюдается около 19 часов.
        • Затем АД снижается. Минимальные цифры наблюдаются с полуночи до 4 часов утра.
        • После 4 утра артериальное давление постепенно повышается и потом резко увеличивается за 1 час до пробуждения.

        В норме с 4 до 10 часов скорость утреннего подъема систолического АД должна быть меньше 10 мм рт. ст. в час, диастолического — меньше 6 мм/час. Суммарная величина подъема не должна превышать 56 и 36 мм рт. ст. соответственно.

        Утро — это единственный период в течение суток, когда наблюдается повышенная свертываемость крови. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще случаются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркты и инсульты).

        Ночью среднее АД должно снижаться в среднем на 10-20% по сравнению с дневным давлением. Человек лежит или спит, он расслаблен, поэтому высокое АД не требуется. Но если пациент работает в ночную смену или не спит, АД в это время почти не снижается и может даже повышаться по сравнению с дневным.

        Cуточное мониторирование артериального давления (СМАД)

        Для сравнения используются средние дневные и средние ночные значения, полученные во время СМАД (суточного мониторирования артериального давления). Для СМАД пациент в течение суток или дольше носит автоматический тонометр, который регулярно, обычно каждые 15-30 минут днем и каждые 30-60 минут ночью включается, накачивает воздух в манжетку, измеряет АД и сохраняет показатели во внутреннюю память для последующего анализа.

        Читайте также:  Как удалить миому без операции

        Нормативы средних величин АД по данным СМАД, рекомендованные Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов:

        • днем: от 100/60 до 140/90 мм рт. ст.,
        • ночью: от 86/47 до 125/80 мм рт. ст.

        Cуточное мониторирование артериального давления — простое, но очень полезное исследование. СМАД позволяет посчитать несколько индексов (коэффициентов) и уточнить риск осложнений или вероятность развития гипертензии в сомнительных случаях.

        Сейчас ездил в кардиоцентр. Повесили аппарат для суточного замера давления. Манжета на руке и моторчик в сумочке. Периодически меряет давление. На обратном пути докопались каких-то два типа — типа кто такой, откуда, есть что по мелочи? В общем стоим, общаемся, обстановка накаляется, и тут начал этот моторчик гудеть — манжету качать. Я от неожиданности аж выпрямился и замер (забыл я что-то про него). Эти два типа тоже ошалело на меня уставились — вдруг жужжать начал, и левая рука накачивается на глазах! Тут моторчик заглох, и я, голосом робота, с остекленевшим взглядом в никуда, выдаю:
        — Включен боевой режим.
        Как они удирали. Это надо было видеть!

        4 группы (профиля)

        Хотя ночью артериальное давление должно снижаться на 10-20%, в реальности возможны разные ситуации.

        По степени снижения ночного артериального давления в англоязычной и русскоязычной научной литературе выделяют 4 группы (профиля) людей:

        • dippers, или дипперы (англ. dip — спускаться, погружаться, нырять) — ночью АД меньше на 10-20% по сравнению с дневным. Это норма. Такое снижение должно быть у здоровых людей;
        • overdippers, или овердипперы (англ. over — слишком, чересчур) — ночью АД снижается более чем на 20%. При исходно низком АД чрезмерное снижение может представлять опасность;
        • non-dippers, или нон-дипперы (частица non означает отрицание) — ночное АД снижается недостаточно, не более чем на 10%;
        • night-peakers, или найт-пикеры (англ. peak — пик, вершина) — ночное АД поднимается выше дневного. Это редкая, но самая неблагоприятная ситуация у гипертоников.

        При оценке результатов ночного мониторирования АД, нужно обязательно обращать внимание на промежутки времени без сна, беспокойный сон, вставание. Например, повороты с одного бока на другой приводят к повышению АД на 20 мм рт. ст. Эти моменты пациент должен отражать в дневнике, который ведется параллельно СМАД.

        Теперь подробнее о каждой группе и какое это имеет значение.

        Dippers

        Снижение АД ночью на 10-20% (dippers) — это нормальная и желательная ситуация. Некоторые авторы включают сюда снижение АД даже до 22%. У пациентов с профилем dippers график уровня АД в ночные часы выглядит как ковшеобразное углубление.

        Overdippers

        Если ночное АД в среднем ниже дневного более чем на 20-22%, такие обследуемые попадают в группу overdippers. При резком и чрезмерном снижении АД в ночное время возрастает вероятность обмороков (и травм) при вставании в туалет, риск ишемических осложнений (недостаток кровоснабжения) в отношении головного мозга и сердца. Эпизодами гипотонии считаются промежутки времени с АД ниже 90/60 мм рт. ст. днем и ниже 80/50 мм ночью. Если пациент получает лечение по поводу артериальной гипертензии, то лечение следует скорректировать.

        Non-dippers

        Снижение АД ночью менее 10% (non-dippers) дает «монотонный» суточный график уровня АД по времени. Отсутствует значительное снижение в ночные часы. Это неблагоприятная ситуация, которая часто бывает при вторичных гипертензиях (обусловленных каким-то другим заболеванием), например:

        1) при реноваскулярных гипертензиях. АД длительно и стойко повышено, плохо поддается лечению. Это происходит при сужении (стенозе) почечных артерий на 50-70% и более, когда почки плохо кровоснабжаются и увеличивают выработку ренина для повышения АД и улучшения своего кровотока. Известны 2 главные причины сужения почечных артерий:

        • у 80% (чаще у мужчин) — атеросклеротический стеноз (из-за обилия атеросклеротических бляшек). Установлено, что если у пациента есть атеросклероз артерий сердца или нижних конечностей, то у него с вероятностью 40-45% будет и поражение почечных артерий;
        • у 20% (чаще у женщин) — фиброзно-мышечная дисплазия. Это аномальное утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением. Причина неизвестна. Сужение может быть единичным или множественным и чередоваться с участками расширения артерии (аневризмы). Фиброзно-мышечная дисплазия может также поражать артерии головного мозга, желудка и кишечника, нижних конечностей.
        Читайте также:  Для чего колят папаверин перед родами

        Редкими причинами стеноза почечных артерий являются:

        • эмболии (закупорка оторвавшимся тромбом),
        • травмы,
        • перевязка в ходе операций,
        • сдавление почечной артерии опухолью.

        2) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) тоже дает «монотонный» график АД без явного снижения в ночные часы. Причиной синдрома Конна является доброкачественная опухоль надпочечников, которая бесконтрольно секретирует альдостерон. Избыток альдостерона приводит к задержке натрия и воды в организме (отеки) и потере калия с мочой (уровень калия в крови ниже 3,5 ммоль/л сопровождается мышечной слабостью и изменениями на ЭКГ).

        3) феохромоцитома — доброкачественная опухоль надпочечников, которая бесконтрольно выделяет в кровь гормоны адреналин и норадреналин. Бывает пароксизмальная форма (АД повышается в виде характерных приступов с чувством страха, беспокойством, дрожью, потливостью, сердцебиением, головной болью, тошнотой) и постоянная форма (АД повышено постоянно).

        4) при злокачественной артериальной гипертензии.

        Это очень высокое стойко повышенное артериальное давление (выше 180/120 мм рт.ст.) с поражением (некрозом) стенок сосудов, что может привести к инсультам, отеку диска зрительного нерва (потеря зрения), ишемии и нарушению функций различных органов. Абсолютное большинство случаев злокачественной АГ вызвано поражением почек, почечных артерий или гормонально-активными опухолями (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм);

        5) при сахарном диабете (из-за гипергликемии нарушается иннервация сердца и сосудов);

        6) после трансплантации (пересадки) сердца;

        8) при синдроме ночного апноэ (о нем ниже).

        Night-peakers

        Если ночью АД выше дневного, это самая редкая, но одновременно самая неблагоприятная ситуация. В норме ни у детей, ни у взрослых не бывает профиля night-peakers.

        Причины такие же, как для профиля non-dippers, но отдельно упомяну о синдроме ночного апноэ. Во время сна из-за расслабления мышц тела стенки глотки спадаются и перекрывают путь воздуху. Наступает апноэ (период без дыхания, когда воздух не может попасть в легкие). Апноэ длится в среднем 20-30 секунд. Затем из-за недостатка кислорода в крови активируется дыхательный центр, происходит частичное пробуждение с повышением тонуса мышц глотки и восстановлением ее проходимости. Это выглядит как всхрапывание с последующей серией частых и глубоких вдохов, обычно с сильным храпом. Затем пациент вновь погружается в глубокий сон, и цикл повторяется. За ночь бывает до нескольких сотен циклов остановок и возобновления дыхания. Глубокие фазы сна полностью или частично исчезают. Больной плохо высыпается, но не осознаёт свои микропробуждения и не помнит их на следующий день.

        Одним из субъективных признаков синдрома ночного апноэ является ощущение поверхностного, неосвежающего сна. Больные встают утром невыспавшиеся и днем часто ощущают сильную сонливость.

        Синдром ночного апноэ бывает:

        • у 90-95% людей с сильным ожирением (индекс массы тела больше 35);
        • у тех, кто храпит во сне (не у всех храпящих есть синдром ночного апноэ, но без храпа этот синдром практически не бывает);
        • во время беременности,
        • у женщин в климактерическом периоде.

        О синдроме ночного апноэ будет отдельная статья.

        Чем опасно недостаточное снижению АД ночью

        Высокое АД действует разрушительно на артерии и органы-мишени (мозг, сердце, почки, глаза). Если АД повышено и ночью, патологический процесс ускоряется. В результате развиваются:

        • гипертрофия миокарда левого желудочка (в будущем это способствует аритмиям и развитию хронической сердечной недостаточности),
        • ИБС (ишемическая болезнь сердца) и рост смертности от инфаркта миокарда,
        • инсульты,
        • поражение почек с появлением альбуминов в моче (микроальбуминурия) и развитием почечной недостаточности,
        • ретинопатия (поражение сетчатки глаза).

        Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии No1 Института клинической медицины Сеченовского Университета (Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова).

        Сфера профессиональных интересов: артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.

        Автор более 70 публикаций в отечественной и зарубежной медицинской литературе.
        Член Российского кардиологического общества (РКО), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) и European Society of Cardiology (ESC).

        Автор и научный редактор серии научно-популярных книг «Академия доктора Родионова».

        reekz
        Оцените автора
        Добавить комментарий

        Adblock detector