Рентген тромбоэмболии легочной артерии

Владельцы патента RU 2541270:

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и может быть использовано для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Выполняют рентгенографию органов грудной клетки по стандартному протоколу при наличии у пациента клинических признаков ТЭЛА, а затем — постпроцессорную обработку полученного изображения, оценивая суммарную интенсивность затемнения анализируемой зоны, проекционно соответствующей сегменту легкого. Сравнивают ее с интенсивностью тени нисходящей ветви легочной артерии справа. При выявлении среди анализируемых зон таких, интенсивность затемнения которых составляет менее 10% от интенсивности тени нисходящей ветви легочной артерии справа, диагностируют тромбоэмболию легочной артерии. Способ обеспечивает высокую чувствительность — 87%, специфичность — 75% и точность — 81% диагностики ТЭЛА на ранних стадиях заболевания. 1 табл., 2 пр.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. Это одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА [1]. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [2]. В целом отмечается гиподиагностика данного заболевания несмотря на внедрение в клиническую практику высокотехнологических методов диагностики, таких как вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, компьютерно-томографическая ангиопульмонография, прямая ангиопульмонография.

Ключевую роль в диагностике ТЭЛА в настоящее время играют лучевые методы исследования. К наиболее предпочтительным из них относят прямую ангиопульмонографию и компьютерно-томографическую ангиопульмонографию (КТАПГ), которая значительно чаще используется в виду своей неинвазивности. Кроме неинвазивности к преимуществам КТАПГ кроме возможности визуализации тромбоэмбола относятся: возможность оценки состояния легочной паренхимы, камер сердца и крупных сосудов. Однако эти методы являются не всегда доступными, кроме этого существуют противопоказания для введения контрастных веществ. Рентгенография органов грудной клетки является рутинным способом диагностики, а симптомы, которые выявляются при рентгенографии, не специфичны. В качестве наиболее специфичного симптома расценивается локальное «просветление» легочного поля на ограниченном участке вследствие обеднения легочного рисунка в области тромбоэмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые и сегментарные ветви — или симптом Вестермарка. Однако данный симптом определяется редко ввиду эффектов суммации на рентгенограммах пациентов с фоновой бронхолегочной патологией.

Известны другие способы диагностики ТЭЛА, основанные на данных лучевых методов исследования. Один из них — способ диагностики массивной тромбоэмболии легочной артерии (патент РФ №2256913, опубликован 20.07.2005). Для диагностики легочной тромбоэмболии применяется перфузионная сцинтиграфия, рассчитывается градиент перфузии и на основании этого при выявлении ретроградного градиента легочной перфузии диагностируется тромбоэмболия легочной артерии.

Данный способ имеет следующие ограничения: предназначен только для пациентов с заболеваниями сердечно сосудистой системы с локализацией тромбоэмбола в главных и долевых легочных артериях. Требует возможности выполнения радионуклидного исследования.

Известен еще один способ диагностики ТЭЛА — «Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами» (патент РФ №2257848, опубликован 10.08.2005). Согласно данному способу диагностика ТЭЛА осуществляется следующим образом: проводят перфузионную сцинтиграфию легких при наличии у пациентов жалоб, обуславливающих низкую или среднюю клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии, и при выявлении дефектов перфузии назначают антикоагулянтную терапию; при этом через 5-6 дней после ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких, после чего определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах над легкими и при ее увеличении на стороне поражения по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Данное изобретение имеет следующие ограничения, а именно может быть использовано для диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-ЭКС.

Новая техническая задача — повышение точности и информативности способа.

Для решения поставленной задачи в способе лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерий заключающемся в том, что осуществляется постпроцессорная обработка рентгенограммы органов дыхания с целью обнаружения симптома Вестермарка (локального просветления легочного поля вследствие обеднения легочного рисунка) и при отсутствии на рентгенограмме пациента ограниченных затемнений, выполняется сравнительная оценка интенсивности суммарного затемнения участков легочных полей, соответствующих сегментам, при этом в качестве эталона тени выбирается тень нисходящей ветви легочной артерии справа, и при выявлении участка легочного поля, интенсивность затемнения которого составляет менее 10% от интенсивности затемнения ствола легочной артерии, диагностируется тромбоэмболия легочной артерии.

Данный критический уровень интенсивности затемнения в проекции сегмента легкого был получен на основании исследования 23 пациентов с подозрением на ТЭЛА. В качестве метода для верификации наличия тромбоэмбола в бассейне легочной артерии использовали спиральную компьютерную томографическую ангиопульмонографию, при этом были отобраны случаи локализации тромбоэмбола в долевых легочных артериях, когда визуализация тромбоэмбола не оставляла сомнения. У 9 пациентов диагноз ТЭЛА был подтвержден по данным КТ-ангиопульмонографии, у 14 отвергнут. У всех 9 пациентов с ТЭЛА, подтвержденной данными КТ-ангиопульмонографии, присутствовали клинические признаки, указывающие на вероятность ТЭЛА (тахипноэ (100%), тахикардия (93%), боль в грудной клетке (53%), кровохарканье (5%)). Уровень D-димера у всех пациентов превышал пороговое значение — 0,5 мг/л. Всем пациентам была выполнена КТ ангиопульмонография. Выполнению КТ-ангиопульмонографии предшествовала рентгенография органов грудной клетки и дополнительно была выполнена постпроцессорная обработка рентгенографического изображения, для каждой зоны, проекционно соответствующей сегменту, были рассчитаны показатели интенсивности затемнения по отношению к тени ствола легочной артерии.

Новым является то, что для осуществления способа выполняют дополнительную постпроцессорную обработку рентгенограммы органов грудной клетки, для каждой зоны легочного поля, соответствующей проекционно сегменту, определяют интенсивность затемнения относительно тени нисходящей ветви легочной артерии справа и в случаях выявления зоны легочного поля с плотностью затемнения, составляющей менее 10% от плотности тени нисходящей ветви легочной артерии справа, диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.

Данные отличительные признаки не известны в научно-медицинской и патентной литературе. Таким образом, предложенный способ соответствует критерию «новизна».

Совокупность отличительных признаков не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень»

Данный способ прошел клинические испытания на клинической базе Хакасского государственного университета им. Н.Ф. Катанова — Республиканской клинической больнице им. Г.Я. Ремишевской. Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленно применимо».

Способ осуществляют следующим образом. При наличии у пациента клинических признаков ТЭЛА, пациенту выполняется рентгенография органов грудной клетки по стандартному протоколу, затем дополнительно выполняется постпроцессорная обработка полученного изображения, при которой с помощью специально разработанного программного обеспечения оценивается суммарная интенсивность затемнения анализируемой зоны, проекционно соответствующей сегменту легкого, которая сравнивается с интенсивностью тени нисходящей ветви легочной артерии справа. При выявлении среди анализируемых зон таких, интенсивность затемнения которых составляет менее 10% от интенсивности тени нисходящей ветви легочной артерии справа, диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.

Читайте также:  Кальцинаты в яичниках при узи

Предлагаемый способ апробирован при анализе результатов клинических наблюдений у 10 пациентов с подозрением ТЭЛА. Все пациенты поступили в рентгенологическое отделение с подозрением на ТЭЛА. В Табл. 1 представлены результаты валидизации предлагаемого способа на группе пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Верификация результатов исследования осуществлялась с помощью наблюдения пациентов в динамике, а именно оценка результатов тромболитической терапии путем спиральной компьютерной томографии при выполнении непрямой ангиопульмонографии, которая позволяла визуализировать восстановление просвета сосудов и параметров перфузии на фоне лечения. При использовании предлагаемого способа диагностики ТЭЛА у 5 пациентов было установлено данное заболевание, у 5 пациентов принято решение об отсутствии ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА подтвердился при дальнейшем наблюдении у 4 пациентов, а в 1 случае диагноз ТЭЛА был отклонен. У 5 пациентов с помощью предлагаемого способа ТЭЛА не была диагностирована, при дальнейшем исследовании подозрение на ТЭЛА было отклонено во 4 случаях, а в 1 случае по результатам КТАПГ был визуализирован тромбоэмбол. Таким образом, при использовании нового способа диагностики ТЭЛА мы получили 4 истинно положительных, 4 истинно отрицательных, 1 ложноположительных результат и 1 ложноотрицательный результат.

Таким образом, новый способ обладает достаточно высокой чувствительностью (87%), специфичностью (75%) и точностью (81%) в диагностике ТЭЛА.

Пример 1. Больной Д., 56 лет, история болезни №112/11, дата поступления 30.03.11 г. Поступил в стационар с жалобами на резко развившуюся одышку, головокружение. При сборе анамнестических данных выявлено наличие ИБС. Клинически установлена тахикардия и симптомы тромбоза глубоких вен голени, на момент осмотра тахипноэ (ЧДД=18), тахикардия (ЧСС=108), АД=95/65. Уровень Д-димера 0,67 мг/л.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего выполнена рентгенография органов грудной клетки и постпроцессорная обработка изображения с помощью специально разработанного программного обеспечения. Оценена средняя интенсивность затемнения по зонам, соответствующим определенным сегментам. В результате постпроцессорной обработки выявлена область в проекции 8-9 сегментов нижней доли правого легкого, суммарная интенсивность в которой составила 7,8% от интенсивности тени исходящей ветви правой легочной артерии, сделано заключение о наличии тромбоэмболии легочной артерии. Наличие ТЭЛА подтверждено визуальной картиной КТАПГ, где визуализируется тромб в сегментарной артерии 9-го сегмента нижней доли правого легкого. При наблюдении в динамике после тромболизисной терапии отмечалось восстановление просвета легочной артерии.

Пример 2. Больная Е., 51 год, направлена на исследование амбулаторно для исключения ТЭЛА. Анализ анамнестических данных выявил наличие гипертонической болезни II ст. По данным клинического осмотра выявлена одышка, тахикардия (ЧСС=105 в минуту), частота дыхания 14 в минуту, уровень D-димера фибрина 0,58 мг/л.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего выполнена рентгенография органов грудной клетки и постпроцессорная обработка изображения с помощью специально разработанного программного обеспечения. Оценена средняя интенсивность затемнения по зонам, соответствующим определенным сегментам. В результате постпроцессорной обработки не выявлены области в проекции сегментов, суммарная интенсивность в которых составила бы менее 10% от интенсивности тени исходящей ветви правой легочной артерии, сделано заключение об отсутствии тромбоэмболии легочной артерии. Отсутствие ТЭЛА подтверждено визуальной картиной КТАПГ, а также наблюдением в динамике и результатами других исследования, в результате которых был выявлен гипертиреоз, который послужил причиной тахикардии.

Положительный эффект предлагаемого способа подтвержден результатами его применения у 10 пациентов, исследованных по поводу подозрения на ТЭЛА.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволит повысить точность эффективность диагностики ТЭЛА на ранних стадиях заболевания, что будет способствовать более своевременному назначению лечебно-профилактических мероприятий.

1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). — М., 2002 — 324 с.

2. Клочков Н.Д. Анализ летальных исходов от тромбоэмболии легочных артерий // Вестн. хирургии. — 1994. — №5. — С. 101-104.

3. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep; 29(18): 2276-2315.

4. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337. — P. 657-662.

5. Wells P.S., Anderson D.R., Rodges М. Evalution of D-dimer in the diagnosis of suspected deepvein thrombosis // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 349. — P. 1227-1235.

Таблица 1. Результаты валидизации предлагаемого способа в группе пациентов с подозрением на ТЭЛА

Способ лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), заключающийся в выполнении рентгенографии органов грудной клетки по стандартному протоколу при наличии у пациента клинических признаков ТЭЛА, затем выполняют постпроцессорную обработку полученного изображения, оценивая суммарную интенсивность затемнения анализируемой зоны, проекционно соответствующей сегменту легкого, которая сравнивается с интенсивностью тени нисходящей ветви легочной артерии справа, при выявлении среди анализируемых зон таких, интенсивность затемнения которых составляет менее 10% от интенсивности тени нисходящей ветви легочной артерии справа, диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называется состояние закупорки легочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или правых камерах сердца, и приносятся в легочную артерию с током крови. Более широкий термин «легочная эмболия» означает закупорку сосуда любыми другими возможными субстанциями наряду с тромбом (воздушная эмболия, жировая эмболия, опухолевая эмболия и т.д.). Отсутствие кровотока по закупоренному сосуду приводит через определенное время к инфаркту легкого — некрозу пораженного участка.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) впервые были описаны в начале 19 века; впервые связь между венозным тромбозом и ТЭЛА была обозначена фон Вирховым. В 1922 г. Уортон и Пирсон сообщили, что впервые описали рентгеновские признаки ТЭЛА.

Сделать КТ легочных артерий в Санкт-Петербурге

Существуют три основных фактора, предрасполагающих к формированию тромбов, которые также называются триадой Вирхова:

Повреждение эндотелия сосудов.

Стаз или турбулентный ток крови.

Повышенная свертываемость крови.

В более чем 90% случаев тромбы возникают в крупных глубоких венах нижних конечностей, обычно в подколенной вене и крупных венах, расположенных выше. Патофизиологические последствия во многом зависят от состояния сердечно-сосудистой системы, размера эмбола, которым, соответственно, определяется калибр легочной артерии, где происходит закупорка.

Насколько опасна тромбоэмболия?

Опасное состояние, угрожающим жизни пациента и требующим незамедлительных шагов по диагностике и лечению. Летальность, составляет приблизительно 2–6% у пациентов со стабильной гемодинамикой, и достигает 30% и больше у пациентов с нарушениями гемодинамики. С внедрением КТ-ангиографии уровень летальности пациентов, у которых была выявлена ТЭЛА, снизился с 5,7% до 3,3%.

Методы диагностики тэла

Лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике ТЭЛА. В течение многих лет основным методом визуализации при исследовании пациентов с этим диагнозом была вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Однако, в связи с появлением и общедоступностью более быстрых компьютерных томографов, компьютерная томография стала важным методом диагностики не только ТЭЛА, но и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

У пациентов с подозрением на этот диагноз выполняется рентгенография органов грудной клетки; при обнаружении патологических изменений требуется выполнение спиральной КТ, если патологических изменений не выявлено, выполняется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Количественный анализ на D -димер, согласно результатам исследований, характеризуется высокой прогностической ценностью отрицательного результата, и в некоторых случаях позволяет исключить необходимость выполнения КТ-ангиографии.

Читайте также:  Банеоцин от зуда

КТ-признаки ТЭЛА. На КТ-ангиограмме, выполненной 53-летнему пациенту, визуализируется внутрипросветный дефект наполнения; имеет место окклюзия артерии переднего базального сегмента нижней доли правого легкого. Определяются также признаки инфаркта правого легкого в виде участка консолидации треугольной формы, широким основанием обращенного к плевре (бугорок Хэмптона).

Традиционная ангиография легочных артерий, выполняемая в условиях рентген-операционной, является инвазивным, долгим, и более дорогим методом исследования. Эта процедура имеет ограниченное применение и должна используется только у пациентов, у которых другие методики не позволяют установить диагноз. У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен обследование должно начинаться с УЗИ нижних конечностей.

В условиях повышенного риска ухудшения состояния пациента важное значение имеет правильная интерпретация лучевых исследований. В сложных и противоречивых случаях может помочь повторный анализ результатов КТ профильным специалистом: такая консультация повышает точность диагностики и снижает риск диагностической ошибки. В России существует служба удаленных консультаций радиологов — Национальная телерадиологическая сеть.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии может не показывать достоверных признаков ТЭЛА.

Для проведения спиральной КТ-ангиопульмонографии необходимо использование йодсодержащего контрастного вещества, что может быть невозможно у пациентов с нарушенной функцией почек или аллергическими реакциями на контрастный препарат.

При КТ-ангиографии могут быть пропущены мелкие тромбы в субсегментарных ветвях легочных артерий. Поэтому оценить тромбоэмболию мелких ветвей по КТ бывает сложно.

По сравнению с КТ, выполнение традиционной субтракционной ангиографии (DSA) требует большей компетентности и специальных знаний со стороны персонала. Также этот метод является инвазивным, более дорогим, менее доступным и требующим значительных затрат времени. К тому же, центральные муральные тромбы, легко различимые на КТ, могут быть пропущены при традиционной ангиопульмонографии.

Рентгенография легких при тэла

Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживаются в большинстве случаев ТЭЛА, однако не являются специфическими. Наиболее часто определяющиеся на рентгенограммах патологические изменения включают в себя ателектаз (спадение) части легкого, плевральный выпот, снижение прозрачности легочной ткани, а также высокое стояние правого или левого купола диафрагмы. Классическими рентгеновскими признаками инфаркта легкого является наличие затемнения клиновидной (треугольной) формы, широким основанием обращенного к плевре, верхушка которого направлена к корню легкого (бугорок Хэмптона), либо уменьшение выраженности сосудистого легочного рисунка в зоне тромбоэмболии (симптом Вестермарка).

Другими изменениями на рентгенограммах, обнаруживаемыми при ТЭЛА, являются расширение центральной легочной артерии с резким ее обрывом – «обрубленные корни», увеличение размеров сердца (особенно его правых отделов), а также признаки отека легких. Эти изменения могут сочетаться с острой клинической симптоматикой легочного сердца. Отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки у пациента с выраженным нарушением дыхания и гипоксемией, но без признаков бронхоспазма, либо атипичного кровотока в сердце, крайне подозрительно на ТЭЛА. В целом, рентгенография органов грудной клетки не может использоваться для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА; тем не менее, рентгенография и ЭКГ могут быть полезны для подтверждения альтернативного диагноза.

Компьютерная томография (КТ) в диагностике тэла

Техническое развитие метода КТ, особенно, появление и внедрение мультидетекторных аппаратов (МСКТ), привело к тому, что компьютерная томография стала важным методом диагностики при подозрении на ТЭЛА. КТ с контрастным усилением все чаще используется в качестве первичного метода исследования при ТЭЛА, особенно у тех пациентов, у которых при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены патологические изменения, а результаты сцинтиграфического исследования не представляют диагностической ценности.

При КТ-ангиопульмонографии можно визуализировать эмболы непосредственно, к тому же, этот метод является неинвазивным и несложным в применении. В последние годы компьютерные томографы установлены почти во всех крупных стационарах, поэтому метод является относительно доступным. Также, КТ позволяет получить дополнительную информацию касательно альтернативного диагноза, что является большим преимуществом этого метода диагностики перед классической ангиопульмонографией и сцинтиграфией.

Спиральная КТ с контрастным усилением позволяет законтрастировать просвет легочных сосудов и увидеть тромб в их просвете. У молодого мужчины после межконтинентального перелета возникла острая боль в груди и нарушение дыхания. КТ визуализирует тромб в артерии переднего сегмента верхней доли левого легкого ( LA 2) и артерии переднего сегмента верхней доли правого легкого ( RA 2).

КТ при хронической тромбоэмболии у 69-летнего пациента с легочной артериальной гипертензией. На томограмме визуализируется пристеночный тромб с наличием точечных кальцинатов, располагающийся параллельно передней стенке правой нижней междолевой артерии.

В большинстве случаев, когда на КТ обнаруживаются положительные признаки ТЭЛА, эмболы являются множественными, а внутрипросветные дефекты наполнения сосудов (дефекты контрастирования) визуализируются в более крупных центральных артериях, а также в сегментарных и субсегментарных сосудах. Чаще всего эмболы обнаруживаются с обеих сторон и локализуются в нижнедолевых артериях. Явный дефект наполнения в единственном сегментарном или (особенно) субсегментарном сосуде бывает сложно распознать. Необходимо учитывать, что за дефект наполнения субсегментарной артерии могут приниматься артефакты, связанные с эффектом частичного объема.

Поскольку тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являются частными моментами единого заболевания, после КТ-ангиопульмонографии может выполняться КТ-венография без дополнительного введения контрастного вещества. При этом время исследования увеличится всего лишь на несколько минут.

Сделать КТ-ангиопульмонографию в Санкт-Петербурге

Возможные ошибки КТ в диагностике тэла

Что касается ТЭЛА крупных (центральных) ветвей легочных артерий, то чувствительность спиральной КТ в обнаружении тромбоэболии приближается к 100%. Что же касается субсегментарных и мелких ветвей, здесь чувствительность колеблется от 5% (согласно результатам исследования PIOPED ) до 36% в других исследованиях. Истинное значение мелких эмболов точно не подтверждено, тем не менее, тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий может иметь клиническое значение у пациентов с ограниченным кардиопульмональным резервом.

Традиционная ангиопульмонография позволяет более детально оценить субсегментарные сосуды по сравнению с КТ, однако, наложения, возникающие при визуализации мелких сосудов, остаются ограничивающим фактором. В результате, согласованность данных различных исследований для изолированной субсегментарной ТЭЛА составляет только 45%.

Согласно результатам исследований, благоприятный клинический исход достигался у пациентов (с прогностической ценностью отрицательного результата, равной 99%), у которых результаты КТ были интерпретированы как отрицательные в отношении ТЭЛА, и которым не проводилась антикоагуляционная терапия либо катетерный тромболизис. Исход был аналогичен таковому у пациентов, у которых имелось клиническое подозрение, но эмболы не были обнаружены при легочной ангиографии. Следовательно, несмотря на то, что некоторые мелкие эмболы могут быть пропущены на КТ, уровень заболеваемости, обусловленной ТЭЛА, не является высоким.

Современные мультидетекторные компьютерные томографы характеризуются значительно более высокой скоростью сканирования, позволяя выполнять тонкосрезовую (1,25 мм) спиральную КТ-ангиопульмонографию во время непродолжительной задержки дыхания (10-15 секунд). При этом сегментарные и субсегментарные сосуды становятся лучше различимыми, изменения легче интерпретировать; улучшается также согласованность результатов различных исследований.

И, хотя применение МСКТ увеличивает диагностические возможности, большое количество данных (так, при КТ-ангиопульмонографии с использованием тонких срезов, выполненной на томографе с 16 рядами детекторов, получается 500–600 срезов) приводит к повышению нагрузки на любую систему, предназначенную для анализа и архивирования информации. В будущем, появление автоматических алгоритмов обнаружения и более широкое использование реконструкций с использованием проекций максимальной интенсивности ( MIP ) будет полезно для идентификации эмболов в легочных артериях на основании большого объема данных, полученных при МСКТ.

Читайте также:  Инфаркт плаценты причины

Возможные ошибки при интерпретации результатов КТ обусловлены эффектом частичного объема: наложением периваскулярных мягких тканей, зон ветвления бронхов, и кровеносных сосудов, идущих не в вертикальном направлении. Так, лимфоидная и соединительная ткань, расположенная преимущественно вблизи крупных сосудов, между артерией и стенкой бронха, может быть ошибочно принята за тромб.

Артефакты, обусловленные током крови и движением, могут приводить к возникновению ложных дефектов наполнения: вероятность их наличия необходимо учитывать при оценке качества исследования и анализе полученных данных. Ложные дефекты наполнения, обусловленные током крови, могут также возникать при КТ-венографии, обуславливая ложноположительный результат.

МРТ в диагностике ТЭЛА

Согласно результатам небольшого количества исследований, МРТ можно использовать в диагностике ТЭЛА. В то же время, применение МРТ ограничено; этот метод используется в основном для пациентов с нарушением функции почек или при наличии противопоказаний к введению йодсодержащих контрастных веществ. Применение новейших интраваскулярных контрастных средств и методов, нивелирующих помехи от дыхательных движений, позволяет сделать роль МРТ в диагностике ТЭЛА более значимой.

С целью оценки чувствительности и специфичности МР-ангиографии изолированно и в сочетании с МР-венографией при диагностике ТЭЛА и тромбоза глубоких вен было проведено мультицентровое исследование PIOPED III . Это исследование – первая масштабная попытка оценки использования МРТ для диагностики ТЭЛА. Согласно выводам, полученным в результате исследования, технически правильно выполненная МР-ангиопульмонография изолированно характеризуется чувствительностью 78% и специфичностью 99%, в то время как комбинация МР-ангиопульмонографии и МР-венографии показывает чувствительность, равную 92%, и специфичность 96%, но в то же время у 52% пациентов (у 194 из 370) полученные результаты были некорректны из-за технических причин. По итогам исследования PIOPED III был сделан вывод, что, несмотря на преимущества МРТ, неправильная техника выполнения исследования у 25% всех пациентов ограничивает широкомасштабное применение МР-ангиопульмонографии и МР-венографии в диагностике ТЭЛА.

Сцинтиграфия и ангиография при ТЭЛА

В многоцентровом исследовании PIOPED (1990 г.) изучалось применение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и ангиопульмонографии; было обнаружено, что нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии практически исключают ТЭЛА, а изменения высокой степени достоверности практически подтверждают диагноз. Тем не менее, диагноз ТЭЛА был подтвержден либо исключен только лишь у 174 пациентов из 713 (24%) – у тех, клинические симптомы которых четко соотносились с изменениями на сканах. У большинства пациентов, в т. ч., у тех, у кого имелись сердечно-легочные заболевания, лежащие в основе возникновения ТЭЛА, результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии были сомнительными либо не имели диагностической ценности, что требовало выполнения дополнительных исследований. Исходя из этого, у пациентов с наличием патологических изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, предпочтительным первичным скрининговым методом диагностики оказывается КТ, а не сцинтиграфия.

Лечение тэла

Основным лечением тромбоэмболии является применение антикоагулянтов, препятствующих свертыванию крови. Антикоагулянты предотвращают образование тромбов и снижают риск развития новых сгустков.

В более тяжелых случаях могут потребоваться другие методы лечения, направленные на устранение или удаление имеющихся тромбов. Это достигается с помощью тромболитиков, или, реже, хирургическим вмешательством.

Около половины всех случаев легочной эмболии встречаются у пациентов, уже находящихся на стационарном лечении. Если на время обнаружения эмболии пациент еще не находится в больнице, требуется экстренная госпитализация.

При своевременно начатом лечении прогноз при ТЭЛА намного более благоприятный, хотя в целом летальность сохраняется довольно высокой.

Необходимым условием успешного лечения является точная диагностика. При неоднозначных или противоречивых результатах КТ полезным может быть второе мнение.

Василий Вишняков, врач-радиолог

При составлении статьи использованы материалы:

Рентгенография грудной клетки имеет существенные ограничения, у большей части больных также бывает неизмененной при ТЭЛА или в лучшем случае позволяет лишь заподозрить ТЭЛА (появляются неспецифические изменения). Обычно данные рентгенографии легких помогают исключить (с учетом ЭКГ) сходную по симптоматике патологию (долевая пневмония, рак легких, ХСН, перикардит или пневмоторакс) и корректно интерпретировать результаты ВПСЛ. В целом рентгенологические изменения не специфичны, малочувствительны и возникают при многих других легочных заболеваниях.

Рентгенологические изменения в легких обычно появляются через 12—36 ч от начала ТЭЛА. Так, может выявляться комбинация — инфильтрация, снижение объема легочной ткани (указывает на инфаркт легких) и плевральный выпот. Принципиальное доказательство возможного наличия ТЭЛА на рентгенограмма легких — частое отсутствие рентгенологической патологии. В ряде случаев, исходно нормальная рентгенограмма легких (при сравнении с ранее имеющейся) может помочь верификации ТЭЛА.

Рентгенологически при инфаркте легких можно выделить несколько характерных признаков:
легочные инфильтраты (или ателектазы); тени в местах эмболии (вследствие уплотнения или некроза легочной ткани) — опухолевидные или клиновидные гомогенные, пятнистые или как при пневмонии (неотличимые от нее), которые исчезают через 3—7 дней. Из-за инфильтрации окружающей зоны инфаркта легких затемнение может быть неправильной формы. Если инфаркт легких приводит к некрозу, то инфильтрация держится долго (среднее время разрешения превышает 3 недели).

Частым исходом некроза легочной паренхимы является рубец, который может быть виден на снимке до конца жизни больного;

• горизонтальные линейные тени, чаше располагающиеся периферически;
• плевральный выпот (у трети больных);
• расширение и деформация корня легкого и повышение купола диафрагмы на стороне поражения;
• снижение объема легкого и увеличение диаметра ЛА и центральных ее ветвей;
• локальное обеднение сосудистого рисунка (из-за редукции кровотока в этой области) — одностороннее повышение прозрачности периферических отделов легочного поля (симптом Вестермарка).

Классическая клиновидная или треугольная тень узкой частью связанная с корнем легкого (симптом Хамптона), обусловленная окклюзией мелких ветвей легочной артерии, рентгенологически отмечается весьма редко (чаще выявляют «мениск или парашют»). Иногда при рентгенографии легких обнаруживают двухстороннее поражение. Рентгенологическая картина меняется быстро, поэтому обследование следует проводить в динамике. Острое увеличение размеров правых отделов сердца и расширение нисходящей легочной артерии (возможно только при массивной ТЭЛА), наличие инфильтратов и плеврального выпота малоспецифичны для ТЭЛА.

Инфицированный инфаркт легких может дать клиническую картину абсцесса легкого. Почти в половине случаев инфаркт легких не распознается из-за его «молчаливости».

В пользу массивной ТЭЛА свидетельствует следующая рентгенологическая манифестация — острая дилатация правых отделов сердца, увеличение диаметра легочной артерии (выбухание ее конуса), выраженное местное обеднение легочного сосудистого рисунка и повышенное стояние купола диафрагмы в зоне ТЭЛА. В целом нормальная рентгенография легких не исключает диагноз ТЭЛА.

Более точную информацию может дать КТ легких (особенно спиральная). Показания — первичное обследование у больных с подозрением на массивную ТЭЛА. Больные с негативными данными на КТ хорошего качества не требуют дальнейшего обследования и лечения ТЭЛА. Для быстрой диагностики используется гелиевая КТ легких — после одного вдоха газа оценивают легочную артерию на долевом и сегментарном уровнях (несколько хуже визуализируются периферические сосуды).

Таким образом, путь к диагностике ТЭЛА — сочетание ряда клинических симптомов ТЭЛА на фоне нормального уровня Д-димера и спиральной КТ легких у больных с «сильным» клиническим подозрением на ТЭЛА.

reekz
Оцените автора
Добавить комментарий

Adblock detector