Кома при циррозе печени прогноз срока жизни

Описать, что это такое – печеночная кома, можно так: завершающая стадия печеночной недостаточности, которая выражается в коматозном состоянии пациента, связанном с угнетением функций печени.

Клиническая картина патологии выражается в двигательных и психических нарушениях. Печеночная кома вызывает необратимые изменения с высоким риском смертельного исхода.

Описание синдрома

Печеночная кома – это заболевание с тяжелым течением, которое вызвано обширным поражением паренхимы (функциональной ткани) печени и структур головного мозга. По МКБ 10 печеночная кома имеет код К72.

Механизм развития патологического процесса связан с поражением клеток головного мозга токсическими веществами, которые поступают в организм извне, а также образуются в процессе внутреннего метаболизма. Одним из самых опасных метаболитов является аммиак. Опасность представляют фенолы и прочие токсичные для нервной ткани вещества. Пораженная патологическим процессом печень не способна справиться с токсинами, поэтому данные вещества беспрепятственно попадают в артериальный кровоток и разносятся ко всем органам.

Симптомы прекомы (предвестники синдрома)

Печеночная прекома – состояние, которое предшествует наступлению глубокой комы. На этом этапе появляются такие симптомы:

• резкое снижение массы тела;
• ухудшение аппетита;
• нарушение сна: сонливость в дневное время и бессонница – в ночное;
• постоянная тошнота;
• тахикардия;
• ощущение горечи во рту;
• немотивированность поведения;
• повышенная потливость;
• яркая желтизна кожи и слизистых;
• потемнение мочи.

Этап прекомы постепенно переходит в стадию угрожающей печеночной комы и в стадию собственно комы.

Какие признаки характерны для комы?

Признаки печеночной комы в начальной стадии выражаются в таких симптомах:

• расширение зрачков, отсутствие выраженной реакции на свет;
• бессознательное состояние;
• возникновение незначительных движений (например, жевание);
• судороги;
• несгибаемость конечностей в суставах;
• наличие реакции на сильную боль;
• сохранение роговичного и глоточного рефлексов;
• неконтролируемое мочеотделение и акты дефекации.

При глубокой стадии печеночной комы наблюдаются такие симптомы:

• абсолютное отсутствие реакций на раздражители любого рода;
• мышечные судороги;
• отсутствие рефлексов любого рода.

Ниже перечислено, какие признаки характерны для печеночной комы на любом ее этапе:

• повышение температуры тела;
• специфический приторный запах («печеночный»), исходящий из ротовой полости;
• снижение показателей артериального давления;
• кровотечения из носа, желудочно-кишечные или маточные кровотечения;
• ускорение сердцебиения.

Причины

Наиболее распространенная причина печеночной комы – уже имеющееся заболевание печени, которое находится в стадии декомпенсации. К развитию печеночной комы приводят такие заболевания печени, как:

• циррозы разного происхождения (алкогольный, вирусный, застойный);
• гепатозы (жировой, пигментный);
• гепатиты (алкогольный, вирусный, токсический, лекарственный);
• злокачественные новообразования (гепатоцеллюлярная карцинома, смешанный рак);
• патологии печени, передающиеся по наследству (синдром Жильбера, болезнь Коновалова-Вильсона).

Факторами риска развития патологии являются:

• отравление токсическими веществами (мышьяком, фосфором, алкоголем, грибами);
• гепатотоксическое влияние определенных лекарственных препаратов (барбитуратов, нитрофурана);
• переизбыток в рационе продуктов, богатых белком;
• тяжелые стрессовые состояния;
• хроническая кишечная непроходимость;
• проведение тяжелых полостных операций;
• сепсис.

Причины предвестников и симптомов печеночной комы в 17% случаев остаются неизвестными.

Возможность оказания неотложной помощи в домашних условиях

За состоянием пациента с тяжелыми заболеваниями печени необходимо внимательно следить. Оптимально, если изменение состояния больного будет обнаружено еще на стадии предвестников. В этом случае необходимо соблюсти меры по алгоритму неотложной помощи.

Вначале нужно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда специалистов необходимо:

• дать больному обильное сладкое питье;
• если больной находится в состоянии эмоционального возбуждения, принять меры по ограждению от телесных повреждений;
• при рвоте проводить очищение полости рта от масс, которые могут стать причиной аспирации;
• в случае проявлений сосудистой недостаточности ввести внутримышечно 2 мл кордиамина.

В дальнейшем мероприятия по лечению печеночной комы при циррозе печени или других сопутствующих заболеваниях проводятся специалистами.

Клинические рекомендации по лечению

Клинические рекомендации заключаются в проведении таких мероприятий:

• санация кишечника (постановка клизм с электролитами, введение пероральных слабительных через назогастральный зонд);
• детоксикация экстракорпоральными методами (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез);
• прием препаратов для подавления факторов, провоцирующих развитие комы (гепатопротекторы, антибиотики, глюкокортикоиды);
• купирование геморрагического синдрома (вливание свежезамороженной плазмы донора).

Прогноз жизни при циррозе печени

Печеночная кома нередко возникает при циррозе печени, поэтому возникает вопрос, сколько живут с таким заболеванием. Выживаемость зависит от ряда факторов: возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний.

Выживаемость при циррозе достаточно высока: около 50% всех пациентов живут более 7 лет. Но, если заболевание находится не в компенсированном состоянии, то показатель выживаемости сроком на 5 лет составляет около 40%. В случае асцита, которым осложняется цирроз, показатель выживаемости составляет 25% в течение 3 лет. При печеночной энцефалопатии пациент живет не более 1 года.

Наиболее тяжелый прогноз печёночной комы ожидается при тяжелой дыхательной недостаточности, повышенном уровне билирубина в крови, присоединении инфекции.

Как долго живут при печеночной коме на последней стадии дети? Возраст до 10 лет является фактором, который повышает риск смерти.

Заключение

Печеночная кома при циррозе и других болезнях печени – тяжелое состояние, выражающееся в поражении структур головного мозга из-за дисфункции печени.

Основной признак печеночной комы на наиболее тяжелой стадии – отсутствие рефлексов, судорог и сознания.

Никто не знает, сколько живут в печеночной коме. Это может быть и месяц, и полгода. Важно, что при рассмотренном синдроме выживают только 20% пациентов.

Чтобы улучшить прогноз печеночной комы при циррозе печени, необходимо произвести трансплантацию пораженного органа.

Не менее 3% всех обращений в стационарное отделение интенсивной терапии, связано с тяжелой формой дисфункции тканей печени, когда происходит массовая гибель ее клеток – гепатоцитов. Один из важнейших органов пищеварительной системы человека больше не справляется со своим функциональным предназначением, не выполняется очищение крови от токсинов, расщепление жирных кислот, а также прекращают свое течение другие жизненно важные процессы. На этом фоне развивается острая печеночная недостаточность, интоксикация организма и больной впадает в коматозное состояние.

Что такое печеночная кома?

По своей этиологии именно данный вид комы не отличается от других разновидностей вегетативного состояния человека. Центры коры головного мозга, а также центральная нервная система находятся в подавленном состоянии, не реагируют на внешние и внутренние раздражители. Врожденные и приобретенные рефлексы полностью отсутствуют.

Единственная особенность комы этого типа заключается в том, что наступает она после того, как ткани печени прекращают функциональную активность.

Важно понимать, что печеночная кома не является самостоятельным заболеванием. Это специфическое состояние организма, которое выступает уже в роли негативных последствий и тяжелых осложнений в результате имеющегося недуга печени, не получившего медикаментозного лечения. Больные данной категории на протяжении длительного периода времени не принимали никаких терапевтических мер по стабилизации состояния своего здоровья.

В группе риска заболеваемости находятся дети, чей возраст младше 10 лет, а также взрослые люди старше 40 лет. Процент выживаемости в острую фазу развития коматозного состояния находится на среднем уровне и во многом зависит от того, что именно спровоцировало отказ в работе печени, насколько своевременно человек обратился за квалифицированной помощью в учреждение здравоохранения, а также от индивидуальных качеств и жизненных ресурсов пациента. Из 5 больных, поступивших в реанимацию с диагнозом печеночная кома, стабильно умирает 1 человек.

Причины патологии

Наступление состояния комы всегда связано с отравлением крови, лимфатической жидкости и всех тканей тела ядовитыми веществами, которые скопились в результате отсутствия признаков работы печени, как одного из органов пищеварительной системы, отвечающего за очищение организма от токсинов. Причинные факторы, вызвавшие печеночную кому, заключаются в наличии у человека следующих заболеваний.

Вирусное или бактериальное заражение

Не менее 60% всех случаев массовой гибели клеток печени гепатоцитов связано с тем, что у больного диагностируют такой сопутствующий недуг, как вирусный гепатит. Микроорганизмы данного штамма внедряются в клетки печени, истощают их и приводят к прекращению ее жизнедеятельности.

Вывести больного гепатитом из коматозного состояния крайне сложно, так как вирусная активность не прекращается, а только усугубляется в своем проявлении. При этом медикам еще и приходится бороться с последствиями интоксикации организма. Если причина недуга именно в наличии этого фактора, то вероятность наступления летального исхода является крайне высокой.

Избыток белка

При длительном употреблении блюд, содержащих в своем составе большое количество белковой пищи растительного и животного происхождения, ткани всех органов, а особенно печени, насыщаются отравляющими продуктами распада белка.

Подобное состояние довольно часто диагностируется у людей, которые злоупотребляют белковыми диетами, либо же являются любителями мяса, кушая его ежедневно, по несколько раз в сутки и в больших количествах.

Онкологический процесс

Наследственная или приобретенная склонность человека к появлению у него раковых опухолей в тканях печени также может стать причиной постепенного перерождения гепатоцитов в злокачественный субстрат. В таких случаях после госпитализации больного и проведения ряда диагностических мероприятий устанавливается, что у него 1-2, а иногда даже 3 стадия онкологии.

Хроническая почечная недостаточность

Работа печени и почек тесно взаимосвязана между собой, так как оба выполняют функцию очищения организма от ядов и токсических веществ. Кроме этого почки еще и обеспечивают выведение мочевины за пределы выделительной системы. Если активность данного органа снижена, то в таком случае азотистые вещества, входящие в состав урины, накапливаются в печени и после достижения критической концентрации, провоцируют обширное отравление организма.

Нарушение циркуляции жидкостей

Ведение малоподвижного и сидячего образа жизни, наличие таких заболеваний, как тромбоз магистральных сосудов, сердечная недостаточность, приводят к снижению циркуляционной активности крови и лимфы. В связи с этим происходит эффект застоя и во время кровотворения, которое происходит после приема пищи, печень получает усиленную нагрузку, что при систематическом эффекте приводит к развитию печеночной недостаточности.

Хроническая интоксикация

Постоянное воздействие на пищеварительную систему человека таких внешних раздражителей, как неудовлетворительное состояние окружающей среды по части экологии, употребление большого количества спиртных напитков, наркотических средств, продуктов питания, содержащих соли тяжелых металлов и токсины, табакокурение, питье загрязненной воды, приводит к постепенному накоплению вредных веществ в тканях органа, его отравлению и гибели гепатоцитов.

В таких условиях печеночная кома при циррозе печени достаточно распространенное явление. Особенно, если больной на протяжении длительного периода времени злоупотреблял алкоголем. Систематический прием лекарственных препаратов оказывает не менее губительный эффект, поэтому лечение медикаментами также должно иметь размеренный и контролируемый характер.

Виды печеночной комы

Для того, чтобы было легче идентифицировать причину развития недуга и сформировать единый терапевтический комплекс мер, направленный на выведение больного из патологического состояния, кому классифицируют на следующие виды:

• печеночно-клеточная (эндогенная), которая берет свое начало после некротических процессов в паренхиме печени и характеризуется частичным прекращением функциональной активности данного органа пищеварения;
• портокавальная (экзогенная), развивается в результате обширного внутреннего кровотечения, злоупотребления мочегонными средствами, послеоперационного вмешательства, избыточного давления в венах, питающих орган;
• смешанный тип комы, включающий в себя сразу две вышеуказанных разновидности дисфункции печеночных тканей;
• электролитная, которая возникает из-за тяжелой формы нарушения обмена веществ, накопления белковых соединений, солей калий и азота, плохого оттока мочевины (также может провоцироваться сахарным диабетом с высоким уровнем глюкозы в крови больного).

Определить, какой именно тип почечной комы находится у конкретного пациента возможно только с помощью комплексной диагностики организма и сдачи анализов крови. После этого начинается длительный процесс детоксикации крови, а также восстановление работоспособности печени, как самостоятельного органа пищеварения.

Прогноз – сколько живут при печеночной коме и что можно сделать?

Дальнейшая судьба больного во многом зависит от умелых действий медицинского персонала, степени тяжести интоксикации организма, а также, что именно спровоцировало возникновение этого патологического состояния организма. Вероятность наступления смертельного исхода крайне высока, и в среднем каждый пятый пациент, вошедший в коматозное состояние, так и не выходит из него, а врачи спустя 1-3 суток медикаментозной терапии диагностируют наступление летального исхода.

Считается, что если кома вызвана краткосрочным воздействием на печень солей тяжелых металлов, ядов, химических веществ токсического действия, а до этого человек вел вполне порядочный образ жизни и своими действиями не оказывал негативного влияния на органы пищеварительной системы, то в таком случае возможно полное восстановление организма со стандартной продолжительностью жизни, но с соблюдением строгой диеты. Речь идет о щадящем питании, когда больной полностью исключается из своей дальнейшей жизни спиртное, жирную, копченую, соленую, маринованную и жаренную пищу.

Печеночная кома, осложненная циррозом печени с признаками полноценных очагов некроза, дает незначительные шансы на длительную жизнь. Вероятность того, что такой пациент выживет, составляет не более 25%. После возвращения в сознание больные данной категории живут не дольше, чем 2-3 года. Затем в их брюшной полости начинает скапливаться жидкость, а в самой печени образуются очаги некроза с ярко выраженными признаками тотального гниения тканей органа. Осложненные формы развития заболевания с начальной стадией энцефалопатии, свидетельствуют о том, что продолжительность жизни такого больного не превысит 1 года.

Диагноз «цирроз печени» является приговором для пациента. Прогноз неутешительный, поэтому тут же в мыслях появляется один вопрос: «Сколько осталось жить?». Однозначно дать ответ на вопрос, сколько люди могут жить с циррозом печени, нельзя.

На количество дней, которые отмеряны этим пациентам, влияет много факторов. Некоторые живут до 10 лет, а некоторые умирают за год. Как долго люди живот с циррозом будет значительно зависеть от степени поражения и образа жизни больного.

Что при циррозе печени влияет на продолжительность жизни?

На продолжительность жизни при этом тяжёлом заболевании влияет ряд факторов:

• развитие осложнений;
• стадия повреждения органа;
• пол и возраст пациента;
• причины появления заболевания;
• соблюдение назначений врача;
• правильность проводимого лечения;
• насколько высокий иммунитет у пациента.

Продолжительность жизни с учётом стадии болезни

Цирроз печени является приобретённой патологией, редко он является врождённым. Наблюдения и обследования пациентов помогают определить, какой процент заболевших может прожить более 5 лет после уставленного диагноза.

Необходимо отметить, что, согласно медицинской статистике, процент выживания довольно хороший. 50% пациентов живут более 7 лет. Однако на результативность лечения и на длительность жизни при циррозе влияет степень заражения печени. В медицине определяют четыре степени тяжести прохождения заболевания:

1. Первая (компенсация). Начальная стадия заболевания — компенсированный цирроз, выражается возможностью живых печёночных клеток паренхимы на себя брать выполнение непосредственно своих функций и функций отмерших клеток. Зачастую пациент с первой стадией признаков болей не чувствует. На продолжительность жизни в этой ситуации влияют дополнительные факторы. В среднем, больные, не ощущающие симптомов заболевания, живут приблизительно 7 лет. Это короткий срок, однако при сложном диагнозе считается неплохим показателем.
2. Вторая (субкомпенсированный цирроз печени). С приходом второй стадии заболевания начинают проявляться первые признаки. Обусловлено это с тем, что субкомпенсированный цирроз выражается истощением функциональных печёночных клеток. Клетки паренхимы погибают, нарушая весь рабочий процесс органа. Симптомами на этой стадии заболевания являются потеря в весе и тошнота. Длительность жизни не более пяти лет.
3. Третья стадия (декомпенсация). Во время декомпенсации здоровая паренхима заменяется на соединительную фиброзную ткань. Печень не может выполнять свою работу, появляются осложнения, которые завершаются разложением. Декомпенсированный этап болезни приносит ухудшение в состоянии человека, пациент может умереть в течение 3 лет. На сегодняшний день в медицине существует способ, который даёт возможность на декомпенсированной стадии не ожидать, чтобы печень перестала работать, а увеличить длительность жизни, выполнив трансплантацию органа.
4. Четвёртая стадия (терминальная). Последняя стадия развития цирроза, прогноз лечения самый плохой. Развитие различных осложнений на этой стадии, разложение печени не даёт шансов, и пациент умирает на протяжении года.

Прогноз во время появления осложнений

Какое количество времени живут люди с этим сложным диагнозом, определили, а существуют ли шансы на жизнь с появлением осложнений? Сложности, которые возникают на фоне заболевания, связаны с возможными кровотечениями и увеличением артериального давления в венозном стволе. Следствием высокого артериального давления могут являться разные необратимые процессы, которые могут привести к смертельному исходу. Значительное влияние на длительность жизни имеет характер непосредственно осложнения:

• Асцит. Заболевание печени может приводить к образованию в брюшной полости жидкости. Данное осложнение называется водянка живота или асцит. Клетки паренхимы, отмирая, перекрывают сосуды, наполняются соединительной тканью. У органа нарушается функция очищения крови, увеличивается артериальное давление в воротной вене, начинается сбой функционирования почек. Признаки водянки сложно не заметить: врач, простукивая живот, может слышать тупое звучание (у здоровых людей звук более звонкий), появляется грыжа (бедренная, пупочная, паховая), живот увеличивается в размерах.
• Во время обследования специалист производит осмотр и опрос больного для определения необходимости пункции жидкости. Для пробы жидкости прокол водянки производится во время подозрения на рак или инфекцию (осложняется перитонитом). Цирроз, который осложнён водянкой живота, негативно влияет на прогноз и без вовремя начатого лечения заканчивается летальным исходом. Низкий процент больных могут прожить с этим осложнением более 2 лет, остальные умирают гораздо раньше.
• Внутренние кровотечения. Являются самыми опасными и сложными осложнениями при этом недуге. Образование кровотечений в различных органах приводит к очень плохому прогнозу, вероятней всего, это смертельный исход. Самыми опасными являются кровотечения желудочно-кишечного тракта и пищевода. Чаще всего пациенты с внутренним кровотечением не живут долгое время. Смертность всех больных составляет около 45%.
• Печёночная энцефалопатия. Одно из самых распространённых осложнений печёночной болезни, на его сложность влияет форма заболевания. С этими показателями больному удаётся прожить не более 2 лет. И чем сложней проходит заболевание, тем шансов становится меньше.
• Печёночная кома — самая опасная и сложная фаза. При печёночной коме теряется способность уничтожать токсические вещества результата метаболизма, нарушается процесс созревания и синтеза белка. Симптомы начала печёночной комы: все время хочется спать, увеличенная температура тела, сложности координации движения, потеря ориентации, эмоциональная неуравновешенность.

Во время прогрессирования энцефалопатии, на фоне печёночной болезни, может появиться коматозное состояние. У больного, находящегося в печёночной коме, отмечаются:

• раздражение от прямого попадания естественного освещения (больной может отворачиваться от него машинально);
• потеря сознания;
• появление патологических рефлексов ЦНС;
• оцепенелость задней части головы и конечностей;
• вначале наблюдается реакция на раздражители, но со временем она пропадает.

При продолжительном нахождении в коме, наступает процесс, когда фиксируется летальный исход. Парализуются клапаны регулирования перехода веществ между органами, отсутствуют реакции, зрачки увеличены. Причина смертельного исхода в состоянии комы — остановка дыхания.

Прогноз жизни с учётом этиологии заболевания

С учётом этиологии менее тяжёлым являются аутоиммунный (билиарный) и алкогольный тип болезни. Сколько живут люди в этих случаях? Когда при алкогольном типе больной перестал употреблять спиртное, то количество последних дней жизни для него повышается и составляет около 6−7 лет. Во время билиарного типа все не настолько оптимистично, после проявления первых симптомов у больного не больше 5 лет.

Есть ещё и вирусный тип развития осложнений (вирусный гепатит). Это наиболее тяжёлый случай во время лечения цирроза с осложнениями. Ситуация ещё больше осложняется, если развиваются одновременно два типа: вирусный и алкогольный. О благоприятном итоге в этих случаях речи не может идти, результат — быстрая смерть.

Время жизни с учётом возраста и пола больного

Возраст при любом заболевании всегда играет очень важную роль, а во время серьёзных патологий вдвойне. Шансы вылечится с этим расстройством в престарелом возрасте, равняются нулю. Чем возраст старше, тем хуже защита иммунной системы организма и часто присоединяются иные хронические заболевания. Однако и для молодых людей это заболевание не всегда положительно заканчивается. Довольно часто циррозом печени болеют люди, которые имеют вирусный гепатит, наркоманы и алкоголики.

Особенность организма женщины заключается в повышенной чувствительности клеток к этиловому спирту. Потому женщины-алкоголики это заболевание переносят гораздо хуже, в отличие от мужчин и длительность жизни у них гораздо ниже.

Что ожидает, если нарушать назначение врача?

Соблюдать рекомендации врача нужно во время лечения любой болезни, не говоря уже про такое сложное заболевание, как цирроз печени. Положительный эффект наступит лишь при полном соблюдении рекомендаций и назначений.

Здоровый образ жизни — это основной аспект лечения. Необходимо исключить курение, потребление спиртных напитков, которые оказывают токсическое воздействие на организм. Лишь чёткое выполнение предписаний сможет помочь не только продлить жизнь, но и повысить шансы на комфортное и нормальное будущее.

Параллельное влияние других заболеваний

Появление цирроза на фоне иных болезней внутренних органов ухудшает прогноз. Самый плохой результат отмечается во время протекания онкологических заболеваний. На вопрос о длительности жизни в этом случае не получится ответить однозначно, нужно учитывать сложность течения присоединённых болезней и патологий.

Медицинская практика

Медицинская статистика имеет много случаев благополучного лечения и избавления от тяжёлого состояния. Однако лучше слов за себя говорят сухие цифры. Наиболее плохой прогноз лечения у больных, которые вели нездоровый образ жизни, связанный с наркотиками и спиртным. Длительность жизни с дополнительными осложнениями довольно короткая. В случае продолжения употребления алкогольных напитков не идёт речи об увеличении времени жизни. Смертельный исход наступает неожиданно.

Смертельный исход с третьей и самой тяжёлой стадией цирроза находится в пределах 65−93%. Когда больной смог пережить воспаление брюшины, то вероятность рецидива перитонита в первые 6 месяцев 45%. Чем больше времени проходит, тем показатель становится выше и доходит до 75%. Самые распространённые причины смертельного исхода:

1. Нарушается работа органов (отказали почки, печень). Во время комы смертельный исход случается в 100%. Когда терминальная форма осложнена присоединением онкологии, отказом внутренних органов, шансы на выздоровление мгновенно снижаются.
2. Кровотечения внутренних органов. Летальный исход после первого кровотечения составляет приблизительно 35−50%. Если человек выживает, то может случиться рецидив и показатель смертности доходит до 75%.

Как повысить длительность жизни?

Факты — это данные, с которыми, естественно, можно поспорить. Увеличить количество жизни во время такого сложного заболевания вполне возможно. Для чего нужно соблюдать довольно простые рекомендации:

1. Запрещается самолечение, нельзя проводить или завершать медикаментозную терапию без назначений врача.
2. Перенеся вирусный гепатит, не нужно ожидать начала появления цирроза, необходимо тут же начинать лечение. Самое важное, людям с гепатитом необходимо соблюдать строгую диету. Отказаться от жареного, жирного, острого, исключить спиртные напитки.
3. Следить за ротовой полостью.
4. Нужно укреплять иммунную систему, защищая от вирусов организм.
5. Нужно помнить и об эмоциональном состоянии. Немаловажно настроиться на благоприятный результат, заручившись поддержкой друзей и близких.

Так или иначе, нужно непременно не забывать, что здоровье любого человека на вес золота и во время появления каких-то патологических состояний или признаков заболевания нужно в непременном порядке срочно обратиться за консультацией или помощью к врачу. Обезопасьте себя от неприятных ситуаций с летальным исходом — каждый год проводите полную медицинскую диспансеризацию. Когда у вас своевременно диагностировали такое заболевание, как цирроз печени, то вопрос, сколько жить осталось — решать лишь вам.