Гамма гвоздь проксимальный бедренный методика установки

Типичные механизмы переломов проксимального отдела бедренной кости ▪ Прямая травма при воздействии на тазобедренный сустав. ▪ Наиболее часто у пожилых людей, при остеопорозе и мышечной атрофии.

Остеосинтез бедренной кости: основные показания

Показаниями к операции является:

• Медиальные (внутрисуставные, аддукционные) переломы бедра со смещением: — субкапитальные; — трансцервикальные; — базальные.
• Латеральные (внесуставные) переломы бедра со смещением: — чрезвертельные; — межвертельные; — подвертельные.
• Патологические переломы и деструктивные процессы в области проксимальной части бедренной кости.

При переломах шейки бедра всегда существует опасность некроза головки из-за плохого кровоснабжения. Чрезвертельные переломы бедра являются внесуставными и чаще всего протекают без некроза головки бедра.

Противопоказания:

• Нет возможности выполнить операцию и провести анестезию (в этом случае вытяжение за мыщелки бедра).
• Стабильные медиальные абдукционные переломы, если ретроверсия фрагмента головки бедра достигает 20°; у молодых пациентов, по показаниям, также хирургическое лечение (напр., канюлированные винты).
• Закрытые переломы без смещения.

Диагностика

1. Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
2. Клиническое обследование: боль при надавливании, болезненное ограничение движений, асимметрия (типичные изменения: укорочение и наружная ротация нижней конечности), боль в паховой области, симптом «прилипшей пятки».
3. Рентгенологическое обследование: передне-задняя рентгенография таза, тазобедренного сустава и бедра в 2-х проекциях.
4. При необходимости сцинтиграфия или ЯМР-томография для подтверждения недостаточного кровоснабжения головки бедра.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ При необходимости переливание эритроцитарной массы. ▪ Очень редко повреждение нервов (бедренного и седалищного) или сосудов. ▪ Риск послеоперационного тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. ▪ Риск послеоперационного остеомиелита до 1%. ▪ Нагноение раны и образование серомы до 2%. ▪ Риск некроза головки бедра от 2% (латеральные переломы) до 50% в зависимости от плоскости перелома и степени смещения (медиальные переломы). ▪ Риск формирования периартикулярных оссификатов. ▪ Формирование ложного сустава.

Операция

Предоперационная подготовка:

• Бритье соответствующей конечности, включая ягодицу, паховую и генитальную области.
• Натощак в день операции.

В операционной:

1. Интубационный наркоз.
2. Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря.
3. Положение: на спине на ортопедическом столе.
4. Обработка кожи и обкладывание операционного поля (чаще всего одноразовыми клеящимися пеленками).
5. У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1 -и ассистент со стороны головного конца, операционная сестра наискосок за оператором, при необходимости 2-й ассистент со стороны ножного конца, ЭОП устанавливается напротив.
6. Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Методы при остеосинтезе бедренной кости

1. Полуоткрытая фиксация: остеосинтез трехлопастным гвоздем (рис. 26а) или 2—3 канюлированными спонгиозными винтами под ЭОП-контролем без обнажения линии перелома, капсулотомия редко для опорожнения гематомы.
2. Остеосинтез углообразной пластиной: стабилизация перелома фиксирующей пластиной —латерально к диафизу бедра и изогнутой частью в головку бедра.
3. Динамическим тазобедренным винтом (ДТВ): спонгиозный винт ввинчивают через линию перелома в головку бедра в соединении с угловой пластиной, которую фиксируют к диафизу бедра(рис. 26 б).
4. Гамма-гвоздь: ввинчивание спонгиозного винта через линию перелома в головку бедра через уголстабилизирующее соединение короткого гвоздя, проведенного в костномозговой канал бедренной кости (рис. 26в).
5. Эндопротезирование головки бедренной кости.

Рио. 26. Остеосинтез проксмальных переломов бедра.

Выбор метода:

• Полуоткрытая фиксация: — медиальные переломы шейки бедра у молодых пациентов (у детей и юношей в экстренных случаях); — низкая вероятность вторичного смещения при вколоченных переломах шейки бедра.
• Остеосинтез углообразной пластиной: чрез- и подвертельные переломы бедренной кости.
• Динамический тазобедренный винт (ДТВ): латеральные переломы шейки бедра и чрезвертельные переломы, особенно у пожилых людей (быстрое восстановление функции).
• Гамма-гвоздь: вертельные переломы бедра.
• Эндопротезирование тазобедренного сустава: все пациенты с переломами шейки бедра (по показаниям тотальное. Эндопротезирование при сопутствующем коксартрозе).

Оперативный доступ ▪ Полуоткрытая фиксация: разрез кожи около 5 см латеральнее и ниже большого вертела, прямой выход к кости. ▪ Остеосинтез угловой пластиной: кожный разрез над проксимальной частью бедра от большого вертела в дистальном направлении, продольное рассечение фасции, выделение проксимальной части бедра, отделение m. vastus lateralis. ▪ Динамический тазобедренный винт: как при остеосинтезе угловой пластиной. ▪ Гамма-гвоздь: боковой продольный разрез кожи над верхушкой большого вертела. ▪ Эндопротезирование тазобедренного сустава: боковой или передне-боковой доступ.

Наиболее часто применяемые методы

Полуоткрытая фиксация:

• Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Ввести спицу Киршнера по центру шейки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, определение подходящей длины винта (длина спицы Киршнера минус выступающий отрезок).
• «Веерообразно» ввести 1 или 2 дополнительные спицы, ЭОП-контроль.
• Шейку бедра просверлить канюлированным бором 4,5 мм через спицы Киршнера.
• Ввинтить канюлированные спонгиозные винты через спицы.
• Удалить спицы Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Дренирование, послойное ушивание раны.

Динамический тазобедренный винт (ДТВ):

• Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Боковая фиксация прицельного приспособления для определения направления спицы.
• Ввести спицу Киршнера до противоположного кортикального слоя головки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, измерение необходимой длины винта (длина спицы минус выступающий отрезок минус 10 мм).
• Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором через спицу Киршнера до 10 мм от кортикального слоя головки бедра под ЭОП-контролем, при необходимости, при плотной губчатой ткани, непосредственно после этого нарезать резьбу.
• Завинтить динамический винти компрессионный винт через центровочную гильзу специальным ДТВ-ключом, ЭОП-контроль в 2 проекциях. При завершении завинчивания рукоятка винтового ключа должна находиться точно параллельно к диафизу бедра.
• Удалить спицу Киршнера, надеть пластину на винт при помощи легкого постукивания.
• Пластину фиксировать к диафизу бедра спонгиозными винтами 4,5 мм.
• При необходимости компрессионный винт завинтить после выполнения вытяжения.
• Дренирование, послойное ушивание раны.

Гамма-гвоздь:

• План операции (определить размер костномозгового канала для выбора имплантата).
• Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация конечности, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• С помощью шила раскрыть кортикальный слой на верхушке большого вертела (fossa piriformis).
• Ввести металлический проводник.
• Костномозговой канал постепенно рассверлить, напр., диафиз на 14 мм, (диаметр костномозговой спицы плюс2 мм), в области большого вертела на 17 мм.
• Гвоздь ввести вручную с помощью приспособления, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Из небольшого бокового кожного разреза через направляющее отверстие специального приспособления провести направляющую спицу и определить длину винтов.
• Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором и провести винт через шейку бедра по направляющей спице под ЭОП-контролем.
• Дистальное запирание гвоздя в костномозговом канале 2 саморежущими винтами через подготовленные отверстия.
• Дренирование, послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение

1. Положение в пластмассовой шине.
2. Ранняя мобилизация с 1 послеоперационного дня, физиотерапия с изометрическими мышечными упражнениями, дыхательная гимнастика.
3. Дренажи удалить через 24—48 часов.
4. Частичная нагрузка в зависимости от достигнутой стабильности.
5. Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения.
6. Снять швы на 12—14 день.
7. Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 3,6 и 12 месяцев.
8. Выписка из стационара на 12—14 день.

Реабилитация пациента

1. По возможности исключить поднятие разогнутой конечности в первые 6 недель.
2. Полная разгрузка конечности после операции по поводу медиальных переломов до 5—6 месяцев.
3. Восстановительное лечение, направленное на скорейшее восстановление движений и тонуса мышц области тазобедренного сустава и бедра.
4. Динамический винт при латеральных переломах: полная нагрузка, частичная нагрузка или покой в зависимости от характера перелома (решение принимает оператор).
5. Гамма-гвоздь: в зависимости от стабильности полная или частичная нагрузка после операции через 6 недель, (решение принимает оператор).
6. Удаление металлоконструкции: у молодых пациентов через 1 —1,5 года, у пожилых, как правило, оставление имплантата. При выборе метода у пожилых людей следует принимать во внимание, что в послеоперационном периоде пациента необходимо максимально активизировать. Небольшое укорочение конечности, например, при шинировании динамическим винтом, является гораздо меньшей бедой, чем осложнения, которые могут наступать при длительном обездвиживании. Ранняя мобилизация является важнейшим условием для успешного лечения у пожилых людей!

Осложнения и их лечение

• Некроз головки бедра: имплантация эндопротеза.
• Ложный сустав: удаление металлоконструкции, подвертельная вальгусная коррегирующая остеотомия, у пожилых людей —эндопротезирование.

Особенности ▪ Комбинированный остеосинтез при патологических переломах или сочетании с коксартрозом.

Рис. 27. Консервативное лечение переломов бедра экстензионным методом.

▪ Имплантация эндолротеза с удлиненным стержнем при чрезвертельном переломе бедра и коксартрозе или двух-этапный подход: сначала остеосинтез динамическим винтом или гамма-спицей, затем шинирование перелома, удаление металлоконструкции и имплантация эндопротеза.

Система Stryker Gamma3 — вершина эволюции вертельных гвоздей.

История
1939г. — Профессор Герхард Кюнчер публикует клинические и технические принципы интрамедуллярного остеосинтеза. Впервые опубликованный метод в корне изменил представление о лечении переломов и принципы внутренней фиксации. Сегодня это метод выбора, использующийся травматологами-ортопедами по всему миру при лечении переломов длинных трубчатых костей.

Герхард Кюнчер впервые предложил стержень для лечения переломов вертельной области.
Он назывался «Y-nail».

Этот имплантат явился родоначальником конструкций для лечения переломов вертельной зоны.

Медицинская компания Stryker, существующая с 1941г. в своих научных изысканиях является продолжателем методов проф. Герхарда Кюнчера.

1980-1987г. Stryker впервые в мире предложил использовать короткий Гамма-гвоздь для лечения переломов вертельной области. В начале 80-х параллельные исследования двух клиник (врачи Гилл, Халдер в Галифаксе и Гросс, Кемпф и Таглан в Страсбурге) подтвердили правильность концепции Гамма-гвоздя, специально разработанного для переломов вертельной области.

1988г. Stryker внедряет первое поколение Гамма-гвоздей, известное сегодня как стандартный Гамма гвоздь (SGN).

1992г. Разработана специальная версия Гамма-гвоздя, учитывающая анатомические особенности жителей Азии и Тихоокеанского региона. 1996 г. — разрабатывается специальная версия для Японии.

1993г. Система дополнена длинным Гамма-гвоздем, показанным при сочетании переломов вертельной области с переломами диафиза бедра.

1997г. На основе клинического опыта и комментариев хирургов разрабатывается и внедряется второе поколение стержней Гамма. Это новый эволюционный шаг в лечении переломов вертельной зоны. Систему ожидает большой клинический успех. 2001г. предложена титановая версия гвоздя Гамма.

2004г. Успех развивается благодаря внедрению третьей генерации Гамма-гвоздя.
В основу изменений легли современные принципы минимально инвазивного остеосинтеза.
Так, например, в исследовании, основанном на материале 344 прооперированных пациентов, демонстрировавшимся на обществе им. Герхарда Кюнчера в 2005 в Гамбурге показано, что: «средняя величина операционного разреза при доступе в вертельной области составляет 2 см. При ретроспективных исследованиях не зафиксировано ни одного случая механической несостоятельности конструкции. Объемы кровопотери были меньше на 40% по сравнению с аналогичными конструкциями».

Преимущества системы Gamma3:

1. Запатентованный оригинальный механизм фиксации вертельного винта предполагает микроподвижность медиального фрагмента вертельного перелома и возможность его миграции в латеральном направлении. При этом наблюдается дозированная функциональная компрессия области перелома. Специальные желобки вертельного винта препятствуют ротационной подвижности медиальных фрагментов. Этот механизм способен исключить риск прорезывания конструкции – при нагрузке на вертельный винт последний динамизируется в латеральном направлении.

2. Наличие одного шеечного винта является неоспоримым преимуществом перед двухвинтовыми конструкциями, потому что предполагает значительно меньшую травматичность в установке, при аналогичной ротационной стабильности и меньшем риске прорезывания.

3. Специально разработанный имплантат для лиц страдающих остеопорозом. Многолетние исследования размеров бедренных гвоздей, профилей резьбы вертельного винта легли в основу системы Gamma3, особенно эффективной у лиц, страдающих остеопорозом.

4. Инструмент специально разработан для аккуратного доступа и минимально инвазивной методики установки.

Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости стержнями Гамма обеспечивает стабильное соединение отломков околовертельной части бедренной кости.

Показания к применению:

• межвертельные переломы бедренной кости,
• чрезвертельные переломы бедренной кости,
• подвертельные переломы бедренной кости.

Примеры переломов бедренной кости, леченных с использованием стержней Гамма.

Хорошие результаты дает также лечение этим методом:

• патологических и односторонних повреждений межвертельной области,
• Патологических и односторонних повреждений бедренной кости.

Стержни Гамма применяются также в лечении:

• многофрагментарных переломов вертельно-подвертельной области,
• Латеральных и медиальных переломов шейки бедра.

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА

При невозможности проведения операции в день перелома, рекомендуется дистракция отломков с применением очень сильного вытяжения в течение 2-3 дней.

Укладка больного на операционном столе, оснащенном специальным приспособлением для вытяжения, является неотъемлемой частью операционной процедуры.

Интрамедуллярный остеосинтез, проводимый излагаемым методом, требует интраоперационного рентгенконтроля.

Каждая процедура имплантации должна быть соответствующим образом спланирована. Перед началом процедуры необходимо сделать рентгеновский снимок всей бедренной кости (в позиции АР и боковой), чтобы не упустить из виду повреждений в ее ближних и дальних отделах. Это особенно важно при патологических переломах в подвертельной области. Особое внимание следует обратить на сочетанные переломы шейки и многофрагментарные переломы ближнего эпифиза бедренной кости, а также возможность их образования во время введения стержня. Во время процедуры имплантации возможна дальнейшая фрагментация основных отломков. Следует также обратить внимание на состояние тазобедренного сустава. В случае значительного артроза или контрактуры введение стержня может оказаться очень затруднительным либо просто невозможным. Всегда надо проверить, не была ли произведена в сломанной конечности аллопластика коленного или тазобедренного суставов.

Хирургическое вмешательство следует осуществлять на операционном столе, оснащенном специальным приспособлением для вытяжения и рентгеновским аппаратом с видеоканалом, при укладке больного в боковой позиции либо на спине. Преимуществом укладки больного в боковой позиции является легкий доступ к большому вертелу, что особенно важно у полных пациентов. При укладке больного на спине доступ к большому вертелу становится труднее, но зато все остальные этапы процедуры (особенно корректировка ротационного смещения) гораздо проще.

Операционный боковой доступ готовим следующим образом: выполняем продольный разрез кожи длиной 8 см, проходящий вблизи верхушки большого вертела вдоль длинной оси бедра. У полных больных разрез следует удлинить. Достигнув фасции, разрезать ее по линии разреза кожи. Затем разделить тупо волокна большой ягодичной мышцы. С задней стороны средней ягодичной мышцы выполнить доступ к верхушке большого вертела.

Стержень Гамма ввести таким образом, чтобы его ось приблизительно совпадала с осью бедренной кости. Это положительно влияет на распределение механическуй нагрузки у больного, который начал ходить.

Расположение отверстия на бедренной кости для введения стержня Гамма.

Вскрытие и подготовка костномозгового канала к введению стержня

Выполнить надрез кожи вблизи верхушки большого вертела. После локализации точки введения стержня, при помощи дрели ввести в костномозговой канал спицу Киршнера под углом, соответствующим углу отклонения стержня от главной оси (около 6 градусов). Процедуру следует выполнять под контролем рентгеновского аппарата с видеоканалом. При помощи каннюлированного сверла, вводимого через направитель-протектор по спице Киршнера вскрыть костномозговой канал. Медленно рассверливать костномозговой канал сверлом канюлированным, пока оно не упрется в направитель-протектор. Вынуть направитель-протектор, сверло канюлированное и спицу Киршнера.

Введение стержня в костномозговой канал

Осторожными ударами щелевидного молотка по круглой гайке на корпусе целенаправителя ввести стержень в костномозговой канал

Блокирование стержня при помощи фиксационных винтов в проксимальном отделе.

В отверстие целенаправителя ввести проводник сверла с вставленным в него направителем

Через направитель ввести спицы, закрепленные на дрели, и ввернуть в шейку бедренной кости, таким образом, чтобы не пробить ее головку.

Сверло канюлированное закрепить в дрели, затем установить на спице Киршнера, находящемся в шейке бедренной кости и через проводник сверла проделать отверстие в первом кортикальном слое (до стержня, установленного в костномозговой полости).

Удалить отвертку спицу Киршнера и проводник сверла

На спицу Киршнера установить фиксационный канюлированный винт. При помощи отвертки канюлированной, направляемой по спице Киршнера, проходящей через отверстие в интрамедуллярном стержне, вкрутить в шейку бедренной кости фиксационный канюлированный винт.

Блокирование стержня Гамма в дистальном отделе.

В верхнее дистальное отверстие целенаправителя ввести направитель-протектор с установленным в нем трокаром Трокаром на коже наметить точку входа блокирующего винта, выполнить надрез мягких тканей. Трокаром достичь кортикального слоя кости и наметить точку входа сверла. Вместе с трокаром погрузить в надрезы тканей направитель- протектор так, чтобы его конец располагался как можно ближе к кости. Удалить трокар. Направитель-протектор оставить в отверстии ползуна целенаправителя.

В оставленный направитель-протектор ввести проводник сверла.

При помощи дрели, ведя сверло по проводнику, высверлить отверстие в бедренной кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне

Отсоединить дрель. Сверло, проводник сверла и направитель-протектор оставить в отверстии.

Наконечник отвертки вставить в шестигранник выбранного блокирующего винта. Далее таким образом соединенную конструкцию в направитель-протектор. В отверстие, сделанное в бедренной кости, вкрутить блокирующий винт так, чтобы его головка достигла кортикального слоя кости Удалить отвертку и направитель-протектор.

Чтобы предотвратить зарастание внутреннего гнезда стержня костными тканями, следует в нарезное отверстие внутри стержня вкрутить отверткой